GABARITO: ALTERNATIVA C.

A vitamina B12 (cianocobalamina) é um nutriente envolvido em diversas funções de nosso organismo, especialmente a síntese de ácidos nucleicos. Para conhecer as principais causas de sua deficiência, devemos entender como é absorvida.

Por não ser produzida endogenamente, a B12 deve ser adquirida pela dieta, sendo principalmente encontrada na proteína animal como carne, leite e ovos. Ao chegar ao estômago, a vitamina é dissociada das proteínas alimentares por ação da pepsina gástrica e do ácido clorídrico. Esse é o primeiro ponto que pode ser defeituoso na absorção da B12: gastrectomias, uso de inibidores de bombas de prótons e outros estados que causem hipocloridria (redução de ácido clorídrico) e menor digestão por pepsinas cursarão, assim, com menor disponibilidade desta vitamina.

Após a separação de sua fonte alimentar, a B12 forma uma ligação com o chamado ligante-R produzido pelas glândulas salivares, substância que a transporta até o intestino delgado. Nesse ponto, a ação das proteases pancreáticas novamente liberará a vitamina de seu transportador, fazendo com que forme um complexo com o fator intrínseco, uma glicoproteína produzida pelas células parietais gástricas. Assim, situações de menor quantidade de proteases como a insuficiência pancreática podem também prejudicar a absorção da cobalamina ao não separar adequadamente o complexo B12-ligante-R.

Por fim, a vitamina B12, dessa vez ligada com o fator intrínseco, será absorvida pelos enterócitos do íleo terminal, adentrando a circulação sanguínea.

Sendo assim, situações de baixos níveis de fator intrínseco ocasionarão baixa absorção de B12, já que essa substância é essencial para entrada da vitamina nas células ileais. É o caso novamente de gastrectomias e da chamada anemia perniciosa, uma deficiência de vitamina B12 secundária à destruição autoimune das células parietais (gastrite atrófica autoimune).

Além disso, qualquer condição que acometa o íleo distal culminará em menor absorção da cianocobalamina, por ser este justamente seu principal local de absorção. É o caso das ressecções cirúrgicas do íleo, da doença celíaca e de doenças inflamatórias intestinais como o Crohn.

Outras causas clássicas de deficiência de B12 não listadas acima são a síndrome da alça cega (hiperproliferação bacteriana causando consumo concorrente da vitamina), uso de metformina (atrapalha a absorção) e a infecção pela tênia do peixe, Diphyllobothrium latum (consumo concorrente).

Qualquer que seja sua causa, a deficiência de B12 ocasionará a chamada anemia megaloblástica, condição da qual a carência de folato também pode ser etiologia, já que ambos os nutrientes participam da síntese de DNA. Nessas condições, sem a adequada produção de ácidos nucleicos, os precursores hematopoiéticos normais crescem em tamanho mas são incapazes de completar a divisão celular, tornando-se células megaloblásticas e ocasionando anemia macrocítica em sangue periférico.

Esses precursores hematopoiéticos anômalos resultantes da incapacidade de divisão celular acabam por sofrer destruição precoce na própria medula, no processo da eritropoiese ineficaz, acarretando elevação dos índices de desidrogenase lática e bilirrubina indireta, além de pancitopenia, já que todas as linhagens hematológicas são afetadas pela falta de DNA.

Esse é, portanto, o quadro clássico de anemia megaloblástica: uma anemia macrocítica acompanhada de pancitopenia leve e eritropoiese ineficaz, além da presença dos chamados neutrófilos hipersegmentados, aquele com cinco ou mais lobulações em seus núcleos, considerados patognomônicos de megaloblastose.

Com essas informações sobre as causas da deficiência de B12 e o quadro clínico associado, vamos buscar a alternativa que não se associa a essa condição: