O rim pode ser alvo ou causa da hipertensão. A proteinúria é um marcador da lesão renal, em sua maioria glomerular, e um preditor da progressão da doença renal em estágio final. A microalbuminúria (relação albumina/creatinina entre 30 a 300 mg/g em amostra de urina aleatória), por sua vez, não é um marcador precoce da lesão renal incipiente.

Hipertensão está presente na minoria dos pacientes com doença renal crônica. Em contrapartida, hipertensão arterial sistêmica causa nefroesclerose na maioria dos indivíduos com doença autoimune, sendo difícil determinar quem se originou primeiro, doença renal ou hipertensão.

Estudos sobre a lesão renal proveniente da hipertensão sugerem que a lesão tubular é o principal propagador deste processo devido à hiperfiltração e à eventual esclerose glomerular segmentar e focal.

A lesão renal associada à hipertensão acelerada e maligna (fundoscopia com hemorragias, exsudatos e edema de papila) consiste de necrose fibrinoide das arteríolas eferentes, que, por vezes, estendem-se aos túbulos e podem resultar em necrose tubular aguda.

Deve-se levantar a possibilidade de hipertensão renovascular em pessoas com hipertensão grave ou refratária, em indivíduos com início recente de hipertensão moderada a grave, naqueles com perda recente do controle adequado dos níveis pressóricos e na piora da função renal, após o início de inibidores da ECA.