GABARITO: ALTERNATIVA D

A colestase ocorre quando há “estase” (estagnação) da bile, ou seja, temos colestase quando há lentificação ou interrupção do fluxo da bile para o duodeno. A colestase é classificada em intra ou extra-hepática e é uma importante causa de icterícia.

Na colestase há redução da secreção biliar, com consequente diminuição dos sais biliares no intestino, comprometendo assim a absorção de vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K). A deficiência de vitamina K pode causar coagulopatia, por redução dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. Nos casos de coagulopatia por colestase, os pacientes respondem bem à reposição de vitamina K.

Devemos pensar nas síndromes colestáticas quando estamos diante de indivíduos com icterícia, colúria, acolia fecal e aumento da fosfatase alcalina desproporcional ao aumento das transaminases. Esses pacientes possuem hiperbilirrubinemia direta e por isso apresentam colúria.

Todo paciente com icterícia e suspeita de colestase deve ser inicialmente avaliado com a dosagem dos níveis séricos de transaminases (TGO e TGP), fosfatase alcalina, Gama-GT, albumina e tempo de protrombina. Dependendo desses resultados, outros exames devem ser solicitados.

Após essa primeira abordagem laboratorial, todo paciente com suspeita de síndrome colestática deve ser submetido a uma ultrassonografia. Trata-se de um exame com alta sensibilidade e especificidade para avaliação de dilatação da via biliar.

A presença de dilatação da via biliar indica a presença de colestase extra-hepática, já que na colestase intra-hepática não temos esse achado ultrassonográfico. Importante frisar que a ultrassonografia pode não localizar o local obstruído ou a causa da obstrução, principalmente se ocorrer no colédoco. Sendo assim, após a identificação ultrassonográfica da dilatação da via biliar, indica-se outros exames, como a tomografia computadorizada, a colangiopancreatografia por ressonância, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) ou a ultrassonografia endoscópica, para melhor avaliação.

A tomografia e a colangiopancreatografia por ressonância avalia melhor a porção distal do colédoco e o pâncreas, quando comparadas com a ultrassonografia. A CPRE é o padrão-ouro para diagnóstico de coledocolitíase e também pode ser usada no tratamento dessa condição.

Já para os pacientes com suspeita de colestase intra-hepática, a avaliação diagnóstica é feita com a dosagem de sorologias para hepatites virais, dosagem de anticorpos para avaliação de hepatite autoimune e colangite esclerosante e em alguns casos, a realização de biópsia é necessária.

A colestase extra-hepática ocorre quando há obstrução dos ductos biliares localizados fora do fígado e a colestase intra-hepática ocorre quando há obstrução da árvore biliar intra-hepática.

As principais causas de colestase intra-hepática são: hepatites virais, hepatite alcoólica, hepatite medicamentosa, cirrose biliar primária, colangite esclerosante, hepatopatia congestiva, hepatite isquêmica, gestação, nutrição parenteral total, sepse, colestase pós-operatória benigna, síndromes paraneoplásicas, doença veno-oclusiva, doença do enxerto versus hospedeiro, doenças infiltrativas (linfoma e amiloidose) e doenças infecciosas (tuberculose, malária e leptospirose).

Dentre as causas de colestase extra-hepática, tem-se: colangiocarcinoma, câncer pancreático, câncer da vesícula biliar, câncer ampular, comprometimento de linfonodos da porta hepática, coledocolitíase, estenoses biliares, colangite esclerosante, pancreatite crônica, colangiopatia da AIDS, síndrome de Mirizzi e ascaridíase.