GABARITO: ANULADA

A questão foi anulada porque as alternativas “a” e “e” estão corretas e, para que você entenda o porquê, em primeiro lugar, vamos recordar como funciona o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide (HHT).

O Hormônio liberador de tireotrofina (TRH) é secretado pelo núcleo paraventricular no hipotálamo para então ser liberado nos vasos sanguíneos portais e transportado para a adeno-hipófise (hipófise anterior), onde regula a síntese, glicosilação e liberação de hormônio tireoestimulante (TSH), também chamado de tireotrofina. O TSH é transportado pela corrente sanguínea até a Tireoide, onde se ligará ao seu receptor e, após essa ligação, toda a sequência necessária à síntese hormonal se processará. Uma vez que os hormônios tireoidianos triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) são produzidos, eles agirão em alça de feedback negativo para suprimir a produção hipotalâmica e hipofisária de TRH e TSH, respectivamente.

Em termos topográficos, o hipotireoidismo pode ser:

• Primário (quando decorre de disfunção tireoidiana).

• Secundário (quando decorre de disfunção hipofisária).

• Terciário (quando decorre de disfunção hipotalâmica).

Agora, vamos entender como cada uma das situações apontadas pelas alternativas podem ocasionar Hipotireoidismo:

• Síndrome de Sheehan.

A Síndrome de Sheehan é um estado de insuficiência hipofisária, decorrente de hemorragias relacionadas ao parto. Virtualmente, qualquer hormônio da hipófise anterior pode ter sua produção e secreção prejudicadas, entretanto, uma serie de 48 casos mostrou que 100% das mulheres evoluíam com deficiências de GH, prolactina e gonadotrofinas, e a maioria apresentava deficiências de TSH e ACTH. Clinicamente, a paciente pode se apresentar de três formas clínicas diferentes após o evento hemorrágico:

Grave – letargia, anorexia, perda de peso e incapacidade de amamentar durante os primeiros dias ou semanas após o parto (devido ao infarto dos lactotrofos produtores de prolactina).
Moderada – falha na lactação pós-parto e falha na retomada da menstruação nas semanas e meses subsequentes ao parto; perda de pelos pubianos, fadiga, anorexia e perda de peso.
Leve – o quadro clínico é insidioso e o diagnóstico pode ser feitos anos após o parto.

• Utilização de lítio.

O lítio é um estabilizador do humor, utilizado principalmente no manejo do Transtorno Bipolar, que aumenta o conteúdo de iodo intratireoidiano e inibe o acoplamento das tirosinas (MIT e DIT), para além de prejudicar a liberação de T3 e T4 pela Tireoide.

Nas provas de residência médica, a medicação é classicamente associada ao desenvolvimento de Hipotireoidismo, e não é para menos, pois até 50% dos pacientes que a utilizam cronicamente podem desenvolver bócio e até 30% evoluem com Hipotireoidismo. Entretanto, o lítio também pode causar Hipertireoidismo (estima-se que a frequência desse transtorno seja 2 a 3 vezes maior entre os usuários crônicos de lítio, tomando como parâmetro a população geral).

• Pós tireoidectomia para doença de Graves.

Uma vez que a glândula tireoide é ressecada, independente de qual patologia tenha motivado essa decisão, o paciente evoluirá com Hipotireoidismo e necessidade de reposição hormonal com Levotiroxina (forma sintética de T4).

• Deficiência de iodo.

O Iodeto é um substrato imprescindível à síntese hormonal da Tireoide, portanto, a baixa ingestão de iodo leva à redução da produção de T4 e T3, ou seja, Hipotireoidismo primário.

• Sarcoidose.

A Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmicas que pode causar Hipotireoidismo por infiltração da tireoide, hipófise e hipotálamo. Ou seja, pode afetar os três níveis do eixo HHT.