Fala estrategista,

Vamos aproveitar a questão para fazer uma revisão sobre os bloqueios atrioventriculares! Este é um dos temas mais comuns no módulo de bradiarritmias!

O nodo atrioventricular tem a função de lentificar a condução entre o átrio e o ventrículo, visando “proteger” o ventrículo em caso de taquiarritmias supraventriculares. Com isso, tem a função de “filtro” de atividade atrial excessiva. Se não houvesse esse “filtro”, todas as despolarizações atriais em um paciente com fibrilação atrial chegariam ao ventrículo, provocando fibrilação ventricular. Ao eletrocardiograma, essa lentificação é representada pelo intervalo PR. Alguns pacientes apresentarão distúrbios na condução pelo nodo atrioventricular e feixe de His. São os famosos bloqueios atrioventriculares (BAV). A principal causa de BAV é DEGENERATIVA (fibrose ou esclerose progressiva das fibras de condução – doença de Lev-Lenègre). A segunda principal causa é isquêmica e devemos ter atenção especial ao infarto inferior! Em muitos pacientes, a coronária direita emite o ramo que irriga o nodo sinusal e o nodo atrioventricular. Por isso, o infarto inferior (relacionado à coronária direita, na maioria das vezes) ocasiona BAV em 15% dos casos.

BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);

BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.

BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo)

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional (QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de síncope.

No ECG da questão, observamos que há um prolongamento do intervalo PR até ocorrer uma falha de condução, achado típico do BAV 2º grau Mobitz I.