Fátima, 68 anos, faz acompanhamento com sua equipe de saúde da família desde os 35 anos para hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. Há 2 meses sofreu um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) que a deixou com sequelas motoras, acamada. Hoje, seu filho Danilo compareceu ao Posto de Saúde solicitando visita domiciliar para acompanhamento de sua mãe, que teve alta do hospital há 5 dias. Danilo diz que ela sempre foi uma mulher ativa, que cuidava de tudo e de todos, agora, não sabe como lidar com toda situação, mas sabe que terá que abandonar o trabalho para cuidar de sua mãe. A carta de alta do Hospital traz as seguintes informações: hipótese diagnóstica de AVCi maligno em hemisfério esquerdo. lesão extensa nos territórios superficial e profundo da artéria cerebral média (ACM). Tempo total de internação: 45 dias. Internação sob os cuidados da UTI por 13 dias por hipertensão intracraniana; traqueostomia por 18 dias com decanulação sem intercorrências; gastrostomia. Plano de alta: Filho orientado sobre processos de reabilitação após AVC; orientado quanto aos cuidados no leito, bem como cuidados com a sonda vesical de demora (SVD) e dieta (gastrostomia); prescrito dipirona 500mg 6/6h e óleo mineral 10 mL 2 vezes ao dia; e, orientado em caso de complicações procurar a emergência. Você realiza a visita domiciliar e constata que a Sra. Fátima está acamada, sendo bem cuidada por Danilo e que ao exame físico mantém-se afasia global (mutismo); hemiplegia direita completa; força grau 4 em hemicorpo esquerdo. Presença de lesão em região sacral medindo cerca de 7 cm, gemência a palpação de baixo ventre e urina turva e amarelo escura na bolsa coletora. Sem outras alterações. Diante do caso acima, como deve ser o acompanhamento pela Equipe de Saúde da Família?