Hipócrates (460 a 370 a.C.) cunhou o postulado Primum non nocere, que significa — primeiro não cause o dano. O tema segurança do paciente ganhou relevância a partir da divulgação do relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human. Esse relatório se baseou em duas pesquisas de avaliação da incidência de eventos adversos em revisões retrospectivas de prontuários, realizadas em hospitais de Nova York, Utah e Colorado. Nessas pesquisas, o termo evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base. A figura abaixo apresenta o modelo do queijo suíço de James Reason, uma abordagem sistêmica para gerenciar o erro ou a falha. O modelo mostra que quando não há camadas de queijo (barreiras), os buracos se comunicam. O vetor, mostrado na figura, representa que o risco (falha) não encontrou barreira e atingiu o paciente. Sobre esse modelo pode-se afirmar, exceto: