Fala, Estrategista!

Questão bastante difícil (como muitas vezes se apresentam as questões da USP), mas que acertaremos indo por partes. Aqui, precisaremos de quatro conceitos na cabeça, pessoal: ânion-gap, correção do ânion-gap pela Albumina, delta-delta e PCO2 esperado.

Como estamos diante de uma acidose metabólica, vamos, então, aos passos para resolver a questão (e outras questões desse tipo):

1. Calcular o Ânion-gap: o ânion-gap (AG) é uma medida utilizada para ajudar na identificação dos culpados nos desequilíbrios ácido-base no sangue, levando em consideração os principais cátions (representados pelo Na) e principais ânions (Cl, HCO3 e ânions não-mensuráveis). Nosso sangue possui carga neutra, pessoal, então cátions e ânions devem se anular! A fórmula básica é:

AG = Na – (Cl + HCO3)

O valor normal de ânion-gap é em torno de 12, pessoal. Um ânion-gap aumentado pode indicar a presença de ácidos não-mensuráveis no sangue, como ácido lático ou cetoácidos! Em caso de ânion-gap diminuído, provavelmente estamos diante de uma acidose metabólica hiperclorêmica.

2. Corrigir o Ânion-Gap pela Albumina: Pessoal, a hipoalbuminemia pode causar uma subestimação do ânion-gap. Para corrigir isso, utilizamos essa fórmula:

AG corrigido = AG + 2.5 × (Valor normal da Albumina – Albumina dosada)

3. Estimar o Delta-Delta: Eu sei que vocês não aguentam mais matemática, mas vamos lá. Se há algum ácido reduzindo o bicarbonato e aumentando o ânion-gap, devemos esperar uma redução do bicarbonato na mesma proporção do aumento do ânion-gap, certo? Se essa proporção não for respeitada, provavelmente estaremos diante de um distúrbio misto – e é aí que entra o cálculo do delta-delta (ou delta ratio): ele compara as mudanças no ânion-gap (ΔAG) com as mudanças no bicarbonato (ΔHCO₃⁻):

Delta-delta = Δ AG/ Δ HCO3

Delta-delta = (AG – 10) / (24 – HCO3)

- Em caso de delta-delta < 1, o bicarbonato variou muito em relação ao ânion-gap: provavelmente há acidose metabólica com AG elevado + acidose metabólica hiperclorêmica.

- Em caso de delta-delta > 2, o bicarbonato variou muito pouco em relação à variação do ânion-gap. Nesse caso, há acidose metabólica com AG elevado associado à alcalose metabólica.

4. Estimar o PCO2 esperado: Quando há acidose metabólica, o corpo tenta compensar esse desequilíbrio ajustando a ventilação para alterar o PCO2. Calculamos, então, a PCO2 esperada para avaliar se essa compensação respiratória está adequada:

- PCO2 esperada = (1.5 × HCO3) + 8 ± 2

Leiam e releiam isso, pessoal, e sigam sempre esses passos para matar questões de acidose metabólica. Vai começar a ficar fácil! Vamos, então, aplicar esses cálculos ao nosso paciente:

1. Calcular o Ânion-gap:

AG = Na – (Cl + HCO3)

AG = 150 – (110 + 15)

AG = 150 – (125)

AG = 25

2. Corrigir o Ânion-Gap pela Albumina:

AG corrigido = AG + 2.5 × (Valor normal da Albumina – Albumina dosada)

AG corrigido = 25 + 2.5 × (4,5 – 2,2)

AG corrigido = 25 + 2.5 × (2,3)

AG corrigido = 25 + 5,75

AG corrigido = 30,75

*referência da USP de Albumina entre 3,5 e 5,5, utilizei a média para o cálculo)

Ou seja, pessoal, Ânion-gap > 12: temos uma acidose metabólica com ânion-gap aumentado. Vamos, agora, identificar se há também distúrbio misto!

3. Estimar o Delta-Delta:

Delta-delta = (AG – 10) / (24 – HCO3)

Delta-delta = (30,75 – 10) / (24 – 15)

Delta-delta = (20,75) / (9)

Delta-delta = 2,3

Delta-delta > 2, ou seja, temos também alcalose metabólica associada! Vamos, agora, ver como está o PCO2.

4. Estimar o PCO2 esperado:

PCO2 esperada = (1.5 × HCO3) + 8 ± 2

PCO2 esperada = (1.5 × 15) + 8 ± 2

PCO2 esperada = (22,5) + 8 ± 2

PCO2 esperada = 30,5 ± 2

PCO2 esperada = entre 28,5 e 32,5

Assim, percebemos que nosso paciente, com seu PCO2 de 38 mmHg, possui também uma acidose respiratória!

Dessa forma, temos um distúrbio TRIPLO: acidose metabólica com AG aumentado, alcalose metabólica e acidose respiratória! II, III e IV, pessoal!

Vamos, então, às alternativas: