GABARITO: ALTERNATIVA B

Essa questão aborda o caso de uma paciente com mialgia, associada a urina escurecida SEM a presença de hemácias que apresenta disfunção renal, hipercalemia e aumento de DHL, TGO e TGP - todas características de um quadro de rabdomiólise!

Além disso, o paciente apresenta múltiplos fatores de risco como etilismo e uso de estatina com fibrato!

A rabdomiólise é decorrente da lise de células musculares com liberação maciça do conteúdo intracelular na circulação: mioglobina, potássio, fósforo, ácido úrico, creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase láctica (DHL) e transaminases.

A mioglobina é uma proteína composta pelo pigmento Heme, responsável por armazenar oxigênio nas células musculares. O excesso de pigmento heme na urina é responsável pela reação positiva na fita reagente para sangue (mesmo pigmento heme da hemoglobina). No entanto, na avaliação do sedimento, as hemácias são negativas. De qualquer forma, a mioglobina é um tipo de pigmento que deixa a urina escurecida, muitas vezes referida como cor de “coca-cola” e com cilindros pigmentares no exame de urina.

As principais causas são secundárias a drogas (exemplo: álcool ou estatinas), excesso de atividade física, trauma (como esmagamento), compressão muscular (imobilização prolongada), aumento da temperatura corporal (como na síndrome neuroléptica maligna) e infecções (virais, bacterianas ou parasitárias).

O diagnóstico é feito através da associação da história clínica compatível (fator causal + história de mialgia e urina escura pela mioglobinúria) e exames laboratoriais com CPK > 5 vezes o limite superior de normalidade, hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidose metabólica e hipocalcemia (o fósforo liga ao cálcio e reduz sua biodisponibilidade). Outras enzimas musculares (DHL, aldolase, transaminanses) podem estar elevadas, mas não são necessárias para o diagnóstico.

A injúria renal aguda (IRA) ocorre por diversos mecanismos: vasoconstricção renal, nefrotoxicidade direta da mioglobina e obstrução tubular por cilindros de mioglobina. Para impedir a ocorrência e mesmo tratar a disfunção renal é imprescindível a hidratação venosa com grandes volumes de solução cristalóide. Assim, há melhora da vasoconstricção e diluição da mioglobina, evitando a obstrução tubular. O objetivo é a reposição volêmica agressiva para um débito urinário de cerca de 200mL/hora ou 3mL/kg/hora.

Outra medida que pode ser utilizada para reduzir a IRA nestes pacientes, apesar de evidências fracas disponíveis, é a alcalinização urinária (manter pH urinário> 6.5) através da administração de solução bicarbonatada. O efeito protetor consistiria na redução da toxicidade tubular do grupo heme e aumento da solubilidade da mioglobina, reduzindo a precipitação de cilindros tubulares. Se for optado por essa medida, é necessário atentar-se para o risco de hipocalcemia.

Analisando as alternativas, temos: