Caro Estrategista, questão direta que aborda as contraindicações medicamentosas no tratamento do diabetes mellitus. Dentre as nossas opções terapêuticas atuais, existe apenas uma classe medicamentosa que não deve ser utilizada em indivíduos com ICC, que é a das tiazolidinedionas, sendo a única representante disponível no Brasil é a Pioglitazona.

A pioglitazona, que atua como agonista dos receptores nucleares PPAR-ʏ (receptores ativadores de proliferação de peroxissomos ʏ) e dos PPAR-α, alterando a transcrição de vários genes envolvidos no metabolismo da glicose e de lipídios. Seu principal efeito é de reduzir à resistência à insulina nos tecidos periféricos.

Os PPAR-α são encontrados, em sua maioria, no fígado, coração, músculo esquelético e parede de vasos. Ao estimulá-los, a pioglitazona leva ao aumento da produção das lipoproteínas lipases, que hidrolisam os triglicérides dentro dos vasos, liberando ácidos graxos, que são captados e estocados pelo tecido adiposo. Além disso, também aumentam a síntese de apolipoproteína A-I, resultando em elevação de HDL. Essa ação agonista nos PPAR-α leva a um melhor perfil de triglicérides e HDL, da mesma forma que ocorre com os fibratos, que são drogas que estimulam os PPAR-α.

Já os PPAR-ʏ estão presentes, principalmente, no tecido adiposo, estimulando o estoque de gorduras, porém com diminuição do processo inflamatório. Além disso, os PPAR-ʏ também são encontrados no sistema nervoso central e, quando estimulados, aumentam o apetite, sendo uma das hipóteses para o ganho de peso relacionado com o uso das tiazolidinedionas.

Outro mecanismo de ação que colabora para o aumento ponderal é a retenção hídrica; a ativação dos PPAR-ʏ presentes nos ductos coletores leva à reabsorção de sódio, com consequente reabsorção de água. Como resultado, os pacientes podem apresentar edema periférico e macular e, até mesmo, congestão cardíaca.

Por esse motivo, a pioglitazona é contraindicada em portadores de insuficiência cardíaca classes funcionais NYHA III e IV.

Os mecanismos pelos quais as tiazolidinedionas reduzem a resistência à insulina ainda não são, claramente, estabelecidos. A principal hipótese é a de que essas drogas, ao reduzirem os triglicérides circulantes e os ácidos graxos livres (que são estocados), levam à diminuição do processo inflamatório no tecido adiposo, resultando em mudanças no perfil de citocinas secretadas, com consequente incremento na sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos. Segundo estudos, a melhora da inflamação vem acompanhada de aumento de captação de glicose, associada, em menor grau, à redução da produção hepática de glicose.

A pioglitazona parece estar relacionada à redução do risco cardiovascular. Ao contrário, outra representante da classe, a rosiglitazona, medicação que deixou de ser comercializada, foi associada ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio.

As principais contraindicações ao uso da Pioglitazona são: Insuficiencia Cardiáca NYHA III e IV, doença hepática ativa, risco elevado de fraturas e histórico de câncer de bexiga. Seus principais efeitos colaterais são edema periférico de ganho de peso. Lembre-se: A pioglitazona NÃO causa hipoglicemia!