Fala, Estrategista!

Temos aqui um homem de 72 anos, portador de adenocarcinoma de pulmão em quimioterapia, que apresentou uma crise convulsiva e, após a recuperação, foi submetido à ventilação mecânica com parâmetros específicos. Não se deixem “enganar” pelo caso clínico “floreado”, pessoal: o que o examinador quer aqui é, justamente, a otimização dos parâmetros ventilatórios.

Qual ventilamos qualquer paciente, pessoal, precisamos seguir as recomendações de ventilação mecânica protetora, a fim de minimizar o risco de lesões pulmonares induzidas pela ventilação (VILI), como volutrauma, barotrauma, biotrauma ou atelectrauma. Vamos, então, destrinchar os preceitos da ventilação mecânica protetora:

- Volume-Corrente otimizado: O uso de volumes correntes menores (em torno de 6 mL/kg de peso corporal predito) em comparação com a ventilação com altos volumes correntes reduz a distensão alveolar excessiva, minimizando o risco de lesão pulmonar associada à ventilação mecânica.

- Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP): Lembre-se, Estrategista, PEEP > 15 é um preditor isolado de mortalidade! Não estou dizendo para não utilizarem, porém, saibam o que estão fazendo! A PEEP mantém as vias aéreas abertas durante o ciclo respiratório, impedindo a atelectasia e melhorando a oxigenação. No entanto, a PEEP excessiva pode aumentar o estresse e a tensão nos pulmões, portanto, deve ser ajustada com cautela para uma estratégia de ventilação protetora.

- Pressão de Platô < 30 cmH2O: limitar a pressão inspiratória máxima (platô de pressão) para evitar o estiramento excessivo dos alvéolos pulmonares, minimizando assim o risco de lesão pulmonar - idealmente, objetivamos inclusive uma Pplatô < 25 cmH2O.

- Evitar Hiperóxia: excesso de oxigênio pode causar lesão direta, com produção de radicais livres e toxicidade direta pelo oxigênio.

- Tolerar hipercapnia: se pH > 7,2, podemos tolerar hipercapnia e evitar aumento excessivo do volume-corrente ou da frequência respiratória para reduzir uma PCO2 que, talvez, não precise de redução!

No nosso caso, notem que temos dois grandes problemas:

- O volume corrente (Vc) de 280 mL está abaixo do recomendado para um paciente com peso estimado de 70 kg (aproximadamente 6 mL/kg de peso ideal), resultando em um volume corrente-alvo entre 420-560 mL.

- Seu volume-minuto também está muito baixo: afinal, tanto o volume-corrente quanto a frequência respiratória estão baixos. Isso nos sugere ventilação alveolar insuficiente!

Vamos, então, às alternativas: