Homem, 76 anos, é trazido ao serviço de urgência pela esposa porque ele tem sido incapaz de mover o braço e perna esquerdos desde que acordou, há uma hora. Duas semanas antes, tinha tido alta hospitalar após o tratamento de celulite da extremidade inferior direita com antibióticos intravenosos. A história médica relevante inclui febre reumática aos 12 anos de idade, substituição valvular mitral aos 71 anos de idade, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial. Está medicado com varfarina, metformina, amlodipina e ranitidina. Os sinais vitais são temperatura 39,4ºC, frequência cardíaca 110/min, frequência respiratória 28/min e pressão arterial 160/100 mmHg. O doente está desidratado e confuso, mas cooperante. A auscultação do tórax revela crepitações basais bilaterais. O exame cardíaco revela sopro sistólico de grau 4/6, que se ouve melhor ao longo do bordo esquerdo do esterno. O exame físico revela edema dos tornozelos e sinais de celulite em resolução na perna direita. O exame neurológico revela desvio do olhar para a direita. Há fraqueza muscular e diminuição dos reflexos osteotendinosos nos membros esquerdos. O sinal de Babinski está presente à esquerda.