Estamos diante de outra questão de derrame pleural, tema muito frequente na prova do HCFMUSP e na vida. Procuro sempre trazer informações complementares sobre o tema em cada questão, portanto, aproveitem a discussão que incluí nas outras para terem a matéria completa.

Bom, nesse caso, o nosso papel é fazer o diagnóstico diferencial desse derrame.

A princípio, temos um paciente com 2 principais motivos para ter um derrame pleural de início agudo: a ICC, que causaria um transudato pelo aumento da pressão hidrostática e/ou diminuição da pressão osmótica do plasma, e a pneumonia, que causaria um exsudato por aumento da permeabilidade capilar, resultando no extravasamento local de líquido, proteína, células.

O próximo passo a ser tomado numa situação como é realizar a toracocentese, como foi descrita, mas para coletarmos também as informações sobre o aspecto do líquido e aplicarmos os critérios de Light para definirmos se é um exsudato ou um transudato.

Critérios de Light (Se 1 critério +, o derrame pleural = exsudato)

1) Relação entre as proteínas no líquido pleural/soro > 0,5

2) Relação entre DHL no líquido pleural/soro > 0,6

3) DHL no líquido pleural mais de 2/3 do limite superior normal do soro

Como não dispomos dessas informações, vamos aos outros dados que nos direcionarão para o diagnóstico:

- 1º ponto: quadro agudo de dispneia (note que ele disse que a dispneia foi progressiva para lhe confundir, mas ela apareceu dentro de um período de 7 dias, que é o que caracteriza um quadro agudo).

- 2º ponto: aparecimento da dispneia 7 dias depois do diagnóstico de pneumonia tratada somente com ATB, período em que ocorre a progressão do derrame pleural de acordo com o microorganismo causador, condições do organismo afetado. Embora esse paciente tenha uma ICC de base que possa ter descompensado, ele apresente somente o sintoma respiratório como descompensação, esperaria um edema mais generalizado, alteração de diurese, hemodinâmica.

- 3º ponto: o Rx evidencia derrame pleural somente à direita. Numa eventual descompensação da ICC, esperaríamos encontrar transudato bilateralmente.

- 4º ponto: para batermos o martelo, o enunciado nos informa a presença de exsudato neutrofílico na toracocente. Além de já nos ter informado que é um exsudato, portanto poderíamos excluir a alternativa B, a presença celular dos neutrófilos indica a presença de infecção bacteriana sendo combatida pelo sistema imune. Caso houvesse a presença de um exsudato linfocítico, pensaríamos em tuberculose ou neoplasia, onde além do quadro clínico e alterações dos exames de imagem serem sugestivos, provavelmente teríamos a informação sobre o ADA ser positivo na toracocentese no caso da tuberculose. Em casos de quilotórax, o mais sugestivo desse tipo de derrame é o aspecto leitoso da tocacocentese. Caso essa informação estivesse omitida, a toracocentese evidenciaria triglicérides elevado.

Sendo assim, nossa alternativa correta é a letra A: