Homem, 81 anos de idade, internado em enfermaria de hospital secundário por quadro de pneumonia, em uso de ceftriaxona. No 5o dia de internação, evoluiu com delirium hipoativo, hipotensão e febre. Foi realizado novo rastreio infeccioso, sendo diagnosticada infecção do trato urinário. A urocultura foi entregue ao médico com um problema de impressão, mas era possível ler “ESBL positivo”.