Questão
SP - Universidade de São Paulo - USP - RP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP)
2019
Residência (Acesso Direto)
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Homem, 82 anos, foi admitido em um hospital terciário com epigastralgia, sintomas colestáticos, diversos episódios de febre não aferida e perda ponderal de 11 kg em 1 mês. Negava comorbidades, uso contínuo de medicações, tabagismo, etilismo ou alergias. Achados físicos: regular estado geral, consciente, orientado e ictérico (4+/4+); estável hemodinamicamente; dor discreta no epigástrio e hipocôndrio direito, sem massas palpáveis ou sinais de peritonismo. Exames laboratoriais: hemoglobina = 12,1 g/dl; leucócitos = 16.000 (7% bastões e 89% neutrófilos); bilirrubina total = 30,95 mg/dl; bilirrubina direta = 19,17 mg/dl; fosfatase alcalina = 2.471 U/L; TGO = 123,7 U/L; TGP = 73,7 U/L; albumina = 2,8 g/dl; INR = 2,7; CA-19-9 = 18.433 U/ml; CEA = 2,71. A colangiorressonância magnética é mostrada na figura. Qual a melhor conduta?


A
Caso as setas brancas indiquem lesões metastáticas, fica indicada a paliação. Os critérios de paliação desses tumores são invasão vascular ou duodenal, metástases ou trombose do sistema portal. 
B
Trata-se de paciente com neoplasia da confluência biliopancreática e colangite. Há a necessidade de drenagem percutânea de vias biliares com urgência, já que o acesso endoscópico é inviável, dado o volume da neoplasia. 
C
Diante da colangite, distúrbios de coagulação e hipoalbuminemia, faz-se necessária a correção do INR e o início de antibióticos. Em seguida, com prioridade, deve-se proceder a drenagem das vias biliares, preferencialmente por acesso endoscópico.
D
Após a resolução da colangite, deve-se proceder a cirurgia curativa imediatamente após a resolução dos distúrbios de coagulação e desnutrição, com dupla derivação biliar e digestiva (anastomoses colédoco-jejunal e gastrojejunal em "Y de Roux").