Estrategista, a biópsia do linfonodo sentinela substituiu a dissecção axilar (esvaziamento axilar) na avaliação do comprometimento linfonodal em pacientes com câncer de mama inicial.

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da mama, de tal maneira que, se o linfonodo sentinela estiver livre de doença, não há necessidade de prosseguir com o esvaziamento axilar, já que os linfonodos que vêm na sua “sequência” também estarão livres de neoplasia.

Podemos comparar o linfonodo sentinela ao tronco de uma árvore. Se o câncer estiver na raiz da árvore e, ao analisarmos o linfonodo sentinela no tronco da árvore, não houver comprometimento pelo câncer, podemos entender que os frutos (linfonodos axilares) também não estarão comprometidos pelo câncer, não havendo necessidade de proceder ao esvaziamento da axila com a retirada de todos os linfonodos (retirada da “árvore linfonodal”).

O risco de desenvolver linfedema é quatro vezes menor quando realizamos a exérese do linfonodo sentinela em comparação com as pacientes que foram submetidas ao esvaziamento axilar. A incidência de linfedema em pacientes que foram submetidas à biópsia do linfonodo sentinela é de cerca de 5% e a incidência de linfedema em pacientes que foram submetidas ao esvaziamento axilar é de cerca de 20%. É por isso que tentamos evitar o esvaziamento axilar.

Se seguirmos a lógica, podemos entender que toda paciente com linfonodo sentinela positivo para o câncer deve ser submetida à dissecção axilar para que sejam retirados todos os linfonodos comprometidos pela neoplasia, que vem na “sequência” do linfonodo sentinela. Antigamente, essa era a conduta preconizada, mas isso mudou após o estudo ACOSOG Z0011 de 2010. Esse estudo mostrou que não houve diferença na sobrevida das pacientes com até dois linfonodos sentinelas comprometidos que realizaram a dissecção axilar e as que não realizaram. Ou seja, se a paciente tem até dois linfonodos sentinelas comprometidos, não há necessidade de proceder ao esvaziamento axilar, pois a sobrevida da paciente é a mesma.

É necessário dizer que esse estudo foi feito com pacientes submetidas à quadrantectomia (tratamento conservador) e que todas as pacientes complementaram o tratamento local com a radioterapia. Dessa forma, podemos extrapolar a conduta do ACOSOG Z0011 para as pacientes submetidas à mastectomia, desde que elas completem o tratamento local com a radioterapia.

É essencial que as pacientes recebam avaliação adequada da axila antes da cirurgia. A avaliação pré-operatória dos linfonodos axilares separa as pacientes em duas categorias: pacientes com linfonodos clinicamente positivos geralmente são submetidas à dissecção de linfonodos axilares (esvaziamento axilar) e pacientes com linfonodos clinicamente negativos podem ser submetidas à biópsia de linfonodo sentinela.

Sendo assim, atualmente não é recomendado retirar linfonodos adicionais (além dos linfonodos sentinela) em pacientes com os seguintes critérios:

● Axila clinicamente negativa ;

● Tumor T1 ou T2 (≤5 cm);

● Até 2 linfonodos sentinela comprometidos pela neoplasia;

● Pacientes submetidas à cirurgia conservadora seguida de radioterapia.

A dissecção axilar (esvaziamento axilar) é indicada nos seguintes casos:

● Três ou mais linfonodos sentinela comprometidos;

Axila clinicamente comprometida (com confirmação através de USG ou biópsia)

● Paciente não deseja (ou tem contraindicação) para a radioterapia.

Agora vamos analisar as alternativas: