Lúcia, filha de dona Nair que tem 75 anos, solicita uma visita domiciliar para Dra. Lilian, visto que está preocupada com sua mãe. Após a ida ao domicílio juntamente com a ACS Francinara, Dra Lilian faz seu registro da consulta no formato SOAP.
S Filha refere que dona Nair vem apresentando dificuldade para reconhecer algumas pessoas e que este sintoma está presente há aproximadamente cinco anos. Atualmente apenas lembra-se claramente de coisas da sua infância e adolescência. Tem trocado o nome da neta. Perguntado sobre sua história de vida, dona Nair focou seu relato no relacionamento de amor com o marido já falecido. Não apresenta sintomas cardiovasculares nem pulmonares, tem incontinência urinária de longa evolução (geralmente ligada a esforços e tosse). Não faz uso de medicações contínuas. Filha demonstra expectativa quanto aos possíveis “remédios” para a situação de sua mãe e refere que dona Nair se queixa de dores nos dentes e que tem dificuldade em se alimentar devido ao problema.
O Corada, hidratada, sem edemas; PA – 130 x 80 mmHg; FC – 88 bpm; Sem sinais neurológicos focais; Bulhas cardíacas sem alterações; Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios; Abdômen sem alterações à palpação; Lesões nas comissuras labiais.
A Suspeita de demência; Lesões em boca; Dor nos dentes a esclarecer Dificuldade para se alimentar.
P Plano de acompanhamento longitudinal e coordenado em equipe; Orientações de segurança e risco de queda; Discutir em equipe maneiras de incluir outros membros da equipe no cuidado, principalmente a equipe de saúde bucal; Discutir formas de ampliar a rede de cuidadores de dona Nair; Apoiar Lúcia no cuidado a dona Nair.
Em relação ao registro acima, o item do SOAP que foi registrado de forma INCORRETA foi: