Questão bem direta sobre bradicardia com instabilidade hemodinâmica (um dos temas mais polêmicos do PALS). Vamos aproveitar para revisar a conduta diante desse cenário, caro aluno?

O primeiro passo diante de uma criança bradicárdica será determinar se há ou não sinais de instabilidade hemodinâmica (ou seja, se essa bradicardia está sendo grave o suficiente para causar queda de débito cardíaco e má perfusão de órgãos e tecidos). Que sinais são esses?

SINAIS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:

- Má perfusão periférica

- Hipotensão

- Rebaixamento de nível de consciência

- Colapso súbito

- Dor torácica

A principal causa de bradicardia instável em crianças é HIPÓXIA, e a imensa maioria desses pacientes irá apresentar aumento da frequência cardíaca com ventilação e oxigenação adequada.

Por esse motivo, o primeiro passo do tratamento desses pacientes é a VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (bolsa-válvula-máscara, com uma ventilação a cada 2-3 segundos) com FiO2 100%. Se após 30 segundos de VPP a bradicardia instável persistir e a frequência cardíaca for menor que 60 bpm, devemos iniciar a reanimação cardiopulmonar, sincronizando compressões e ventilações (30:2 se um socorrista, 15:2 se dois socorristas), e manter a RCP por 2 minutos. Se após 2 minutos a bradicardia persistir, realizamos uma dose de adrenalina em bolus 0,01 mg/kg. A partir daqui perceba que a sequência de atendimento seguirá o mesmo fluxo da parada cardiorrespiratória em ritmo não chocável!

Veja no algoritmo original da American Heart abaixo. Atente-se para o detalhe (pegadinha que ainda derruba muito aluno nas provas) do “inicie RCP se frequência cardíaca <60 bpm APESAR de oxigenação de ventilação adequadas”.

Dicas para memorizar e não confundir:

1. O paciente que chega bradicárdico AINDA TEM PULSO e chegou VIVO (a questão vai te trazer algum sinal de vida presente nessa criança, seja movimentação de membros ou face, choro, gemência, respiração). Se ele chegou VIVO, o fluxograma de raciocínio não é de parada cardiorrespiratória, mas sim de bradicardia instável. Não saia fazendo adrenalina precoce porque NÃO SE TRATA DE UMA PCR EM AESP!

2. Há sinais de instabilidade? A sequência será VPP (30 - 60 segundos) --> RCP 2 minutos --> adrenalina 0,01 mg/kg.

3. É somente após a adrenalina que o fluxograma segue como o da PCR em ritmos não chocáveis (mantém RCP de qualidade, alternando massageador a cada 2 minutos, com adrenalina a cada 3-5 minutos – ciclo sim/ciclo não).

4. QUANDO FAZER ATROPINA? Somente se tônus vagal aumentado (intoxicação por organofosforado, uso de Fisostigmina).

5. Pense sempre nas causas reversíveis (a principal é hipóxia, mas não se esqueça dos 6Hs e 5Ts):

Vamos analisar a questão. Estamos diante de uma lactente que persiste com bradicardia < 60 bpm, com sinais de instabilidade (palidez cutâneo mucosa e respiração em gasping indicando má perfusão de sistema nervoso central), que não respondeu após ventilação com pressão positiva. Qual o próximo passo? REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR, sincronizando compressões torácicas com ventilações, durante 2 minutos. Alternativa correta letra B.