GABARITO: ALTERNATIVA A

Pessoal, esse é o tipo de questão clássico da banca sobre ultrassonografia pulmonar. A banca te dá o enunciado e espera que você escolha dentre as alternativas o achado ultrassonográfico compatível. Vamos dividir a resolução dessa questão em duas partes:

1. Reconhecer o padrão radiográfico: reparem que estamos diante de um hemitórax opaco a esquerda. Nesse momento, sugiro você avaliar dois parâmetros principais ao analisar um hemitórax opaco:

A) A densidade do hemitórax e a presença de parênquima entremeado: consolidações pulmonares extensas, usualmente são heterogêneas, apresentando broncograma aéreo de permeio, bem como áreas de preservação do parênquima. Nesse caso, reparem que em permeio a consolidação temos broncogramas aéreos (seta vermelha) assim como áreas do parênquima pulmonar menos acometidas (seta laranja). Por outro lado, grandes derrames pleurais ou colapso total do pulmão direito apresentam velamento do parênquima com alta densidade e desvio significativo da traqueia. O desvio da traqueia nesse caso se dá pela rotação do paciente, pois repare que o processo espinhoso dos corpos vertebrais torácicos altos não é equidistante da clavícula.

2. Atenção para traqueia: o posicionamento traqueal é a uma das dicas para o diagnóstico diferencial das três principais causas de hemitórax opaco: grandes consolidações, atelectasia / colapso e grandes derrames pleurais. O desvio traqueal ipsilateral, por exemplo, usualmente indica a presença de componente atelectásico, enquanto o desvio contralateral é usual em pacientes com volumoso derrame pleural.

Portanto, estamos diante de uma consolidação pulmonar extensa à esquerda. Nesse momento, vamos buscar uma ultrassonografia compatível. Sobre a ultrassonografia pulmonar as principais imagens que você deve reconhecer são as seguintes:

a) Linha A: representa um artefato esperado na ultrassonografia pulmonar normal. Os artefatos da linha A são claramente visualizados como artefatos de reverberação horizontal da linha pleural hiperecóica. As duas faixas hipoecogênicas verticais representam as costelas.

b) Linha B: artefato da linha B consiste em linhas ecogênicas verticais, semelhantes a laser, bem definidas, que surgem da linha pleural e se estendem até a parte inferior da imagem. Linhas B dispersas (menos de duas por espaço intercostal) podem estar presentes no pulmão normal. O número de linhas B está diretamente relacionado à gravidade da doença. Portanto, a linha B está relacionada ao espessamento intersticial e possui diversas causas, por exemplo, edema pulmonar, fibrose pulmonar e pneumonite.

c) Consolidação: a consolidação pode ter uma gama de aparências distintas na ultrassonografia pulmonar, entretanto o padrão radiológico mais característico é a hepatização pulmonar em que o pulmão acometido apresenta ecogenicidade similar a do fígado. Além disso, notamos broncogramas aéreos de permeio demonstrados pela presença de linhas hiperecogênicas em pemeio a consolidação.

d) Derrame pleural: o derrame pleural é facilmente reconhecido pela ultrassonografia demonstrando a presença de líquido anecogênico no espaço pleural. Por vezes, é possível ver o parênquima atelectasiado adjacente assim como septações em permeio ao derrame.

e) Sinal do código de barras x Sinal da praia: a movimentação pleural durante a respiração apresenta um padrão característico durante a avaliação ultrassonográfico no modo M. O sinal da praia é caracterizado por essa movimentação pleural usual enquanto o sinal do código de barras ou estratosfera marca a ausência de movimentação.

No extremo esquerdo da imagem vemos a movimentação normal pleural durante o exame caracterizando o sinal da praia enquanto no extremo direito a ausência de movimentação no modo M demonstrando o sinal do código de barras. Quando caracterizamos esse ponto de transição exato na ultrassonografia denominamos de lung point, o que apresenta uma alta especificidade para o diagnóstico de pneumotórax.

Analisando as alternativas: