Mulher de 39 anos, gravidez gemelar de 39 semanas, tem seu parto agendado a pedido. Cesariana ocorreu sem intercorrências e a paciente foi encaminhada imediatamente após o término da cirurgia para o seu quarto junto a seus familiares. 40 minutos após ida para o quarto apresentou episódio de sangramento genital abundante, hipotensão e atonia uterina. Quadro foi corrigido após uso de ocitocina, ergometrina e misoprostol retal, além de reposição de volemia. Necessitou de hemotransfusão logo após a compensação do quadro. Após três dias de internação teve alta médica com bom estado geral. Em seu puerpério, apresentou baixa produção láctea, fraqueza, palidez e perda de peso, que foram diagnosticadas como “normais para a fase puerperal”.