Mulher, 55 anos de idade, comparece ao ambulatório com queixa de astenia e intolerância ao exercício há 6 meses. Não tem outras queixas. Tem história de obesidade grau 2, hipertensão arterial e diabetes mellitus, estando em uso de enalapril, hidroclorotiazida, metformina, dapagliflozina e insulina NPH 10UI à noite. Adicionalmente, é tabagista ativa, com carga tabágica estimada de 22 maços/ano e consome 1 a 2 taças de vinho nos finais de semana. Ao exame, foi visto descoramento ++/4+ e alteração que pode ser vista na imagem a seguir;