GABARITO: ALTERNATIVA D

Essa questão traz o caso de uma mulher de meia idade com quadro de hipertensão de longa data que se apresenta com disfunção renal avançada com sintomas de uremia (vômitos e confusão mental), associado a anemia e hipercalcemia. Normalmente, essa tríade de disfunção renal + anemia + hipercalcemia é encontrada no mieloma múltiplo – confesso que foi a primeira coisa que pensei ao resolver essa questão, mas não foi o que foi considerado pela banca da USP! Apenas para esclarecer, a hipercalcemia associada ao mieloma múltiplo seria uma hipercalcemia PTH-independente, ou seja, com PTH baixo!

O que ocorre é que a questão busca algumas diferenças entre doença renal crônica (DRC) e injúria renal aguda (IRA).

Em geral, a DRC pode ser diferenciada a partir de pistas na história clínica e exames laboratoriais. Presença de comorbidades que são fatores de risco para disfunção renal como hipertensão e diabetes mau controlados e de longa data ou evidência de aumento de creatinina anteriormente (substância que é marcadora da função renal!) indicam doença prévia.

Algumas alterações laboratoriais são comuns às duas situações, pois em ambas há prejuízo da eliminação de água e eletrólitos. Ambas podem cursar com hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia e acidose metabólica, pois a redução abrupta ou lenta da diurese produz esse mesmo efeito. Assim, esses exames não são úteis em diferenciar a cronologia da disfunção renal: sabemos apenas que o paciente tem prejuízo da função renal.

Os exames que podem ajudar a diferenciar são aqueles que denotam alterações adaptativas que precisam de tempo para ocorrer. Na DRC, a hiperfosfatemia e hipocalcemia prolongados estimulam as glândulas paratireóides a produzir PTH – por isso os níveis aumentados de PTH estão presentes apenas na DRC. Outro fator é a redução da produção de eritropoetina pelo tecido renal se reflete na anemia da DRC, o que não ocorre da maneira tão precoce na IRA já que a meia vida das hemácias é de 120 dias. Claro que há causas de IRA que cursam com anemia, como sangramentos ou microangiopatias trombóticas, mas em algumas situações é possível fazer essa diferenciação.

O exame de urina ajuda a diferenciar entre as diversas etiologias dos processos que levam a DRC ou IRA, mas não é de grande utilidade para auxiliar no diagnóstico diferencial entre essas duas patologias.

O exame de imagem é uma das principais ferramentas diagnósticas que utilizamos para diferenciar as duas enfermidades. O ultrassom de rins e vias urinárias é o exame de escolha. Pacientes portadores de DRC possuem tecido de fibrose cicatricial e esclerose das células funcionantes. Dessa forma, os rins apresentam-se reduzidos de tamanho e com aumento da ecogenicidade. Além disso, os glomérulos param de funcionar e esclerosam pela redução da sua atividade. Como os glomérulos estão restritos à camada cortical, essa se atrofia e há redução da espessura cortical. Além disso, há as causas de DRC com rins de tamanho normal ou aumentado, lembra-se? Essas causas são: diabetes melito, HIV, doenças granulomatosas, doença renal policística, anemia falciforme e amiloidose. Na lesão renal aguda, essas alterações não ocorrem e os rins apresentam-se normais. No entanto, podem haver alterações secundárias a doença de base subjacente, como dilatação pielocalicial em casos de IRA de etiologia pós-renal ou presença de aumento do tamanho renal em casos de inflamação renal, como na pielonefrite aguda.

A tabela a seguir mostra as principais diferenças entre essas duas situações:

Analisando as alternativas, temos: