Estrategista, esta paciente está um quadro de prurido vulvar crônico e apresenta uma lesão esbranquiçada no grande lábio. Este quadro é sugestivo de liquen escleroso.

O liquen escleroso é a causa mais comum de doença crônica vulvar (1:300-1:1000). Pode acometer ambos os sexos e faixas etárias, mas é mais frequente em mulheres na pós menopausa (na quinta ou sexta década de vida) e em meninas pré-púberes.

É uma dermatose crônica, inflamatória, não neoplásica, não infecciosa, de provável origem autoimune. Em alguns casos, há associação com doenças autoimunes, como vitiligo, tireoidite auto-imune, lúpus, artrite reumatoide, doença celíaca e outros. Está associado com um risco de 4-6% de transformação maligna (carcinoma escamoso de vulva).

O principal sintoma é prurido vulvar crônico, mas pode ser assintomático em 1% dos casos. Outros sintomas associados podem ser: dor, disúria, restrição à micção e dispareunia. Geralmente começa em torno do capuz do clitóris na forma de um eritema bem demarcado, progredindo para os pequenos lábios, vestíbulo e regiões perineal e perianal. As lesões típicas são pápulas branco-nacaradas, que podem agrupar-se conferindo a característica distribuição em “figura de oito” (Figura 5). Devido ao ato de coçadura, podem formar-se fissuras, erosões, púrpura e equimoses. A pele adquire textura adelgaçada e enrugada que lembra papel de cigarro. Eventualmente, pode ocorrer distorção da arquitetura com reabsorção de estruturas anatômicas: sinéquia de pequenos lábios, encapuzamento de clitóris, perda dos pequenos lábios, e, em alguns casos, estenose do introito vaginal.

O diagnóstico pode ser apenas clínico, mas a biópsia deve ser realizada quando se tem dúvida em relação ao diagnóstico, e também em casos atípicos, que há suspeita de malignidade. Os principais diagnósticos diferenciais são: líquen plano, líquen simples crônico, vitiligo e neoplasia intraepitelial vulvar.

Toda paciente com diagnóstico de líquen escleroso que não tem resposta a corticoterapia, especialmente com presença de áreas espessadas e ulcerações, deve ser feita biópsia para exclusão de câncer!

O objetivo do tratamento é reduzir o prurido, melhorar a qualidade de vida, evitar a progressão da doença e sua transformação maligna.

Devem ser feitas orientações gerais de higiene: evitar irritantes, vestir roupas íntimas de algodão, aplicar lubrificantes e emolientas na vulva e usar sabonetes sem fragrância. A base do tratamento são os corticoides tópicos de alta potência (clobetasol 0,05% ou mometasona 0,1%), inicialmente diariamente, por um mês, e a seguir, se faz a retirada progressiva da medicação. Como segunda opção de tratamento, podem ser utilizados os inibidores da calcineurina (Tacrolimus e Pimecrolimus). Mesmo em pacientes assintomáticas, o seguimento deve ser semestral ou anual para o resto da vida.

Caso não haja melhora devem ser avaliados os seguintes pontos: uso correto da medicação, infecção bacteriana ou fúngica concomitante e, principalmente, a presença de neoplasia intraepitelial vulvar ou carcinoma escamoso.

Agora vamos analisar as alternativas: