Gabarito: A

Comentário:

Questão que pode ter gerado muita dúvida no aluno.

Estamos diante de uma paciente idosa com flutter atrial de condução atrioventricular variada e dispneia. O principal achado do exame físico é a presença de crepitações em terços inferiores dos campos pulmonares, o que pode justificar a dispneia por congestão pulmonar. Ou seja, há um critério de instabilidade clínica, apesar da paciente não estar em franca insuficiência respiratória. Se a arritmia não for revertida prontamente, o quadro irá se deteriorar e as complicações agudas colocarão a vida da paciente em risco.

Portanto, a melhor conduta é a reversão do ritmo com cardioversão elétrica sincronizada (ALTERNATIVA A).

Mas professor, por que é um flutter? E o que é condução AV variável?

É um flutter devido à presença de ondas "F" na linha de base (está bem evidente nas derivações de parede inferior - DII, DIII e aVF). O flutter atrial tem uma apresentação clínica muito semelhante à da fibrilação atrial. Uma das diferenças entre essas duas arritmias deve-se à sua fisiopatologia. O flutter tem como principal mecanismo um circuito de macrorreentrada (lembre-se que a FA tem um mecanismo bem complexo e envolve vários circuitos de microrreentrada). Em sua apresentação típica, esse circuito encontra-se localizado no istmo cavotricuspídeo, uma região no interior do átrio direito, entre a inserção das veias cavas e a valva tricúspide. O impulso elétrico surgido no istmo cavotricuspídeo pode ter sentido horário ou anti-horário e essa orientação serve para classificarmos essa arritmia. Veremos que cada volta nesse circuito produz uma deformidade no eletrocardiograma conhecida como onda “F”. No flutter atrial típico anti-horário (mais comum), essas ondas “F” na parede inferior (DII, DIII e aVF) serão negativas. O contrário é esperado no flutter típico horário.

O segundo ponto para o qual quero chamar sua atenção é: nem sempre essa arritmia é regular! O que determina a regularidade do ritmo é a atividade do nó AV. Em alguns casos, ao invés de conduzir os estímulos em uma proporção fixa (2:1, 3:1, 4:1 etc.), o nó AV tem uma condução variável. Nesse caso, chamaremos a arritmia de flutter atrial com condução AV variável.