Gabarito banca: D

Gabarito EMED: ANULADA

Comentário:

Questão extremamente polêmica e que deveria ser anulada! Vamos avaliar o contexto proposto pela banca.

Trata-se de uma paciente idosa (86 anos), com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP) e que, atualmente está em classe funcional II. O ECG revela um ritmo de fibrilação atrial (FA). Ao exame físico, não foi encontrado indícios de congestão.

A pressão arterial está bem controlada e a frequência cardíaca ligeiramente acima do esperado (80 a 110 bpm). Os exames laboratoriais também estão bons.

Aqui chamarei a atenção para o NT-proBNP: seu valor de referência varia conforme a idade. São considerados alterados os seguintes valores:

< 55 anos: > 450 pg/ml

55-75 anos: > 900 pg/ml

> 75 anos: > 1800 pg/ml

Portanto, um valor de 890 pg/ml está dentro no normal para uma paciente de 86 anos.

Agora é que começa a polêmica!

O tratamento da ICFEP é um desafio devido à falta de terapias que demonstraram consistentemente reduzir a mortalidade e hospitalizações, como ocorre na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER). No entanto, existem diretrizes e evidências recentes que orientam o manejo dessa condição.

1. Inibidores de SGLT2: Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), como dapagliflozina e empagliflozina, são recomendados como terapia de primeira linha para ICFEP. Estudos clínicos randomizados demonstraram que esses medicamentos reduzem as hospitalizações por insuficiência cardíaca e a morte cardiovascular em aproximadamente 20% em comparação com placebo.

2. Diuréticos: Diuréticos, especialmente diuréticos de alça como furosemida, são indicados para pacientes que apresentam congestão evidente, a fim de melhorar os sintomas.

3. Antagonistas dos receptores de mineralocorticoides: O uso de espironolactona pode ser considerado, especialmente em pacientes com fração de ejeção ligeiramente reduzida (<50%).

4. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA): Estes são recomendados para o controle da hipertensão em pacientes com ICFEP, especialmente após o manejo da sobrecarga de volume.

5. Inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA): Sacubitril/valsartana pode ser considerado, embora os resultados do estudo PARAGON-HF tenham mostrado uma redução não significativa nas hospitalizações por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular.

6. Exercício e perda de peso: A prática de exercícios e a perda de peso são recomendadas para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida.

Outras drogas que também provaram benefício, mas sem diminuição da mortalidade: betabloqueadores e análogos GLP1 (liraglutida e semaglutida).

O manejo da ICFEP também deve incluir a identificação e tratamento de comorbidades como hipertensão, diabetes, obesidade, fibrilação atrial, doença arterial coronariana e apneia obstrutiva do sono. A abordagem deve ser individualizada, considerando o perfil clínico único de cada paciente.

Portanto, podemos concluir que, embora até o momento nenhuma droga mostrou redução na mortalidade da ICFEP, todas as medicações citadas nas alternativas possuem benefícios no tratamento. A questão deveria ter sido anulada.