GABARITO: ALTERNATIVA D

Temos um paciente idoso apresentando uma anemia microcítica e hipocrômica, isto é, redução dos níveis de hemoglobina associados a hemácias de menor tamanho e teor de hemoglobina. Qual sua causa mais provável?

Lembre-se que todas as anemias microcíticas e hipocrômicas derivam de uma síntese diminuída de hemoglobina: sem níveis adequados de seu principal componente, as hemácias não conseguem completam seu crescimento normal. Como a hemoglobina é formado pela combinação de 2 pares de cadeias de globinas ligadas cada uma a um grupo heme (união de ferro à protoporfirina IX), as causas de microcitoses são condições que afetem um desses elementos e assim impeçam a produção normal de hemoglobina, como mostra o esquema abaixo:

A causa mais comum de anemia microcítica é a deficiência de ferro, um estado de redução do pool corporal total de hemoglobina, levando à indisponibilidade do ferro para a síntese de hemoglobina.

Decorre de um balanço negativo de ferro, isto é, quando as perdas desse mineral são maiores que sua absorção. Assim, as principais etiologias da anemia ferropriva são a carência nutricional (mais comum em crianças e gestantes), absorção diminuída de ferro (doença celíaca, estados de hipocloridria) ou, principalmente, sangramentos crônicos, via gastrointestinal ou ginecológico, que levam a perda de hemoglobina e consequentemente de ferro.

Qualquer que seja sua causa, esse balanço negativo de ferro leva ao consumo dos estoques corporais do mineral para manter seus níveis circulantes, até que, esgotadas essas reservas, cai a quantidade de ferro sérico e consequentemente seu aporte à medula óssea, comprometendo a produção de hemoglobina e assim a hematopoiese.

É justamente sabendo que as reservas de ferro são as primeiras a se esgotarem que fazemos o diagnóstico da anemia ferropriva com uso da dosagem de ferritina, a proteína responsável pelo armazenamento do ferro intracelular. Esse é o marcador mais sensível e específico para o diagnóstico da ferropenia, já que reflete justamente os estoques corporais do mineral.

Já a anemia de doença crônica é outro estado de indisponibilidade de ferro, mas dessa vez de mecanismo funcional. Essa condição está associada a quadros inflamatórios crônicos como infecções, neoplasias e doenças reumatológicas, em que há produção aumentada de citocinas. Essas citocinas inflamatórias, por sua vez, agem inibindo a produção de eritropoetina e aumentando a secreção de hepcidina, hormônio hepático que degrada a ferroportina, principal carreador transmembrana de ferro.

Sem ferroportina, macrófagos hepáticos e enterócitos do duodeno são incapazes de fornecer o ferro intracelular à circulação, causando um verdadeiro “aprisionamento” do mineral. Assim, a anemia de doença crônica é um estado de reservas de ferro repletas (ferritina normal ou elevada) mas impossibilitadas de manter níveis circulantes adequados, levando a impacto na produção de hemoglobina e, consequentemente, anemia microcítica e hipocrômica.

Outra condição que cursa tipicamente com anemia microcítica é a anemia sideroblástica congênita, um defeito enzimático hereditário da conjugação do ferro à protoporfirina na formação do grupo heme. De herança ligada ao X, a sideroblastose congênita é uma causa rara de microcitose, manifesta habitualmente pouco após o nascimento e assim um diagnóstico improvável para nosso paciente.

Por fim, uma importante causa de anemia microcítica e hipocrômica é a talassemia, grupo de doenças hereditárias da produção de uma das cadeias de globina. Deriva de mutações ou deleções nos genes produtores da cadeia beta ou cadeia alfa, reduzindo ou mesmo impossibilitando sua síntese, o que compromete a produção normal de hemoglobina e assim ocasiona anemia microcítica.

Além disso, o acúmulo da cadeia de globina não acometida pela mutação leva à deposição dessas moléculas e assim favorece a remoção das hemácias pelos macrófagos esplênicos. Dessa forma, as síndromes talassêmicas são quadros hemolíticos crônicos, podendo cursar com esplenomegalia e graves comprometimentos orgânicos. O diagnóstico dessas condições pode ser feito pela eletroforese de hemoglobinas, exame capaz de identificar e quantificar os tipos de hemoglobina presentes nas hemácias do paciente, percebendo alterações em suas proporções normais.

Pensando nas causas de anemias hipo/micro, vejamos qual das alternativas traz a melhor forma de investigar o quadro de nosso paciente: