O que o examinador quer saber: sobre partograma

Partograma é a forma de representar graficamente o trabalho de parto, permitindo que seja adequadamente acompanhado, avaliado e documentado. É uma ferramenta importante para garantir adequada assistência ao parto e, por isso, preconizada pela Organização Mundial de Saúde como documento obrigatório para assistência à parturiente. O partograma permite o registro de informações sobre o parto, como:

• Dilatação cervical

• Altura da apresentação fetal

• Variedade de posição fetal

• Frequência cardíaca fetal

• Número e intensidade das contrações

• Características da bolsa e do líquido amniótico

• Intervenções realizadas durante assistência ao trabalho de parto, como orientação de banho, uso de ocitocina e analgesia, por exemplo.

O primeiro grande quadrado do partograma é o mais explorado nas provas de Residência Médica. Tanto é que, muitas vezes, aparece sozinho no enunciado da questão, sem o restante do documento. Nele, as linhas associam-se ao registro da dilatação e da altura da apresentação fetal. A dilatação cervical é representada classicamente por um triângulo ou por um x e a altura da apresentação fetal, por uma circunferência.

A dilatação cervical é registrada segundo uma escala de um a dez centímetros de dilatação, que se localiza à esquerda do partograma. Já a altura da apresentação é determinada pela escala segundo os planos de DeLee ou de Hodge que, em geral, ficam à direita do partograma. O nível das espinhas isquiáticas é um ponto de referência importante para determinar a progressão da apresentação fetal pelo canal de parto. Além da dilatação cervical e da altura da apresentação fetal, podemos também fazer o registro da variedade de posição, utilizando a representação gráfica do ponto de referência da apresentação fetal dentro da circunferência que registra a altura da apresentação.

O partograma apresenta também duas linhas diagonais paralelas uma à outra no campo de registro da dilatação cervical e da altura da apresentação fetal. A primeira recebe o nome de linha de alerta, e a segunda chama-se linha de ação. Elas têm a função de auxiliar na identificação das distocias. As linhas de alerta e de ação são desenhadas no partograma quando se inicia o registro da dilatação cervical. A linha de alerta é traçada a partir da hora seguinte ao registro do primeiro toque vaginal, e a linha de ação traçada quatro horas após, ou seja, na quarta coluna à direita da linha de alerta.

A avaliação do partograma permite identificar rapidamente se o trabalho de parto não está evoluindo como o esperado e, a partir dessa interpretação, as distocias podem ser classificadas em:

• Parto taquitócito ou precipitado

• Fase ativa prolongada

• Parada secundária da dilatação

• Parada secundária da descida

• Período pélvico prolongado

Essa é a classificação adotada pelo Ministério da Saúde. É com ela que você se deparará, mais frequentemente, ao resolver questões sobre esse tema.

No parto taquitócito ou precipitado, a dilatação cervical, a descida do feto pelo canal de parto e o parto ocorrem em intervalo menor do que quatro horas Note que, embora a maioria das distocias represente partos que deixaram de evoluir como o esperado, o parto taquitócito é um trabalho de parto que evoluiu muito rápido.

A distocia de dilatação pode ser classificada em fase ativa prolongada ou em parada secundária da descida.

A fase ativa prolongada caracteriza-se justamente por isso não ocorrer, ou seja, pela dilatação cervical ser menor do que um centímetro por hora, geralmente associada à hipoatividade uterina. Lembre-se que a OMS não recomenda mais considerar a velocidade de dilatação de 1cm/hora, mas recomenda que a dilatação na fase ativa pode demorar até 10 horas nas multiparas e 12 horas nas primiparas.

A parada secundária da dilatação caracteriza-se por dilatação cervical, que não evolui em pelo menos dois toques vaginais consecutivos, com intervalo de ao menos duas horas entre eles, com dinâmica uterina adequada.

Atualmente considera-se também parada secundária da dilatação quando a paciente está com pelo menos 6 cm de dilatação:

• com rotura das membranas, que não progridem após 4 h de atividade uterina adequada ou

• pelo menos 6 h após administração de ocitocina com atividade uterina inadequada e nenhuma mudança cervical.

Distocias de descida caracterizam-se por partos que não evoluem como o esperado após a dilatação cervical ser total, portanto são distocias que se relacionam ao período expulsivo. A distocia de descida pode ser classificada em parada secundária da descida ou em período expulsivo prolongado.

A parada secundária da descida caracteriza-se por parada da progressão da apresentação fetal pelo canal vaginal por mais de duas horas, quando a dilatação cervical é total, ou seja, é de dez centímetros.

Atualmente também se utiliza a seguinte definição para parada secundária da descida: ausência de descida e/ou rotação > 3h em nulíparas e >2 h em multíparas, com contrações uterinas adequadas e rotura de membranas. Este tempo pode ser acrescido em mais 1 h em pacientes submetidas a analgesia peridural, desde que haja boa vitalidade fetal e ausência de exaustão maternal.

O período pélvico prolongado caracteriza-se por dilatação cervical total de dez centímetros e apresentação fetal que desce pelo canal de parto de forma mais lenta do que o esperado, prolongando o período expulsivo tolerado de acordo com a paridade da parturiente e se ela está analgesiada ou não.

Lembre-se que pela definição da OMS acrescentamos mais uma hora sobre esses parâmetros, ficando assim:

• 2h em multiplaras sem analgesia e 3 h em multiparas com analgesia

• 3h em primiparas sem analgesia e 4h em multiparas com analgesia