Estrategista, excelente questão sobre um assunto cada vez mais presente na nossa prática, a ventilação mecânica não invasiva (VMNI).

A VMNI (ventilação mecânica não invasiva) pode ser definida como todo suporte ventilatório com pressão positiva ofertado ao paciente por meio de uma máscara aqui chamada de interface, dispensando a necessidade de uma via aérea definitiva.

Ao aplicarmos pressão positiva na via aérea, temos seus efeitos positivos, como redução do trabalho respiratório e melhora nas trocas gasosas, no entanto sem sofrer os efeitos deletérios inerentes à presença de um TOT ou uma cânula de traqueostomia, como estenose de traqueia e pneumonia associada à VM, além de termos o benefício de utilizarmos o dispositivo com o paciente devidamente acordado, sem necessidade de sedoanalgesia ou bloqueio neuromuscular.

A VMNI é dividida em dois principais modos ventilatórios: o CPAP (Continue Positive Airway Pressure) e o BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure, que em algumas referências também é encontrado como Biphasic Positive Airway Pressure), cujas diferenças não são o escopo desta questão. Existe ainda o chamado cateter nasal de alto fluxo (CNAF), uma também modalidade de ventilação não invasiva, capaz de fornecer oxigenação e levadas frações inspiradas de oxigênio em alto fluxo (30-60 litros/minuto), com o objetivo de melhorar as trocas gasosas e, pelo alto fluxo, contribuir para a diminuição do trabalho respiratório pelo efeito PEEP. Caso o paciente não apresente tosse e mantenha-se com a boca fechada, com fluxo de 60 litros por minuto, podemos alcançar uma PEEP entre 5 e 7 cmH2O. Tal modalidade têm seu uso crescente em especial nos quadros de insuficiência respiratória hipoxêmica.

Antes de partirmos para os principais usos da VNI, vamos inicialmente revisar as suas contra-indicações:

Com relação às possibilidades de uso, existe uma tabela em nosso material que resume muito bem as aplicabilidades atuais da ventilação não invasiva:

Vamos revisar agora o cerne da questão, que é o uso da VNI nos pacientes no peri e pós extubação.

Fonte: Diretriz brasileira de ventilação mecânica.

Vamos a uma discussão sobre cada um desses usos da VNI, com base nas evidências atuais.

Alguns estudos examinaram o uso da VNI pós-extubação como medida preventiva ou profilática em pacientes com alto risco de falência de extubação. Nava et al avaliaram a VNI preventiva em pacientes que foram ventilados por mais de 48 horas e com critérios para extubação - mas que tinham fatores de risco para reintubação, como idade maior que 65, tosse débil, comorbidade cardiorrespiratória (em especial IC) e hipercapnia/DPOC (enquanto ventilados ou pré-existente). Esses pacientes foram randomizados para receber VNI preventiva ou terapia padrão, uma vez extubado após um teste de respiração espontânea bem-sucedido. O grupo experimental teve VNI aplicada em até 1 hora após a extubação por períodos de 8 horas ou mais por dia durante as primeiras 48 horas após a extubação. Este uso precoce de VNI demonstrou reduzir as taxas de reintubação em 16% e a mortalidade em 10% quando comparado ao grupo controle. Outro grupo que tende a se beneficiar são os pacientes obesos e os portadores de SAHOS.

O uso da VNI de forma “facilitadora” traduz-se em permitir um desmame precoce da VMI, com continuidade da ventilação mecânica, porém de forma não-invasiva. Uma recente revisão sistemática com metanálise mostrou que usar VNI desta forma reduz mortalidade hospitalar, incidência de PAV e tempo de permanência em UTI, mas que essa estratégia parece ser mais benéfica em pacientes com DPOC.

Estudos observaram que a aplicação de VNI a pacientes com comorbidades cardiorrespiratórias que desenvolveram insuficiência respiratória após a extubação não reduziu as taxas de reintubação nem a duração da ventilação invasiva (VMI), a mortalidade hospitalar ou o tempo de internação. Um estudo randomizado e controlado, multicêntrico, relatou que os pacientes que foram extubados após um TRE bem-sucedido, mas desenvolveram insuficiência respiratória pós-extubação, tiveram uma mortalidade aumentada na UTI se tratados com VNI em comparação com a terapia médica padrão. Portanto, não há indicação de usar VNI curativa ou resgate em pacientes com extubação falida, exceto em pacientes de pós-operatório.

O que a questão nos pergunta é sobre o uso da VNI profilática, pós extubação, e como vimos, os grupos que mais se beneficiam dela são: pacientes obesos, portadores de SAHOS, idade maior que 65, tosse débil, comorbidade cardiorrespiratória (em especial IC) e hipercapnia/DPOC (enquanto ventilados ou pré-existente).

Referências:

1. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in highrisk patients.* Critical Care

Medicine 2005;33(11):2465-70.

2. Yeung et al. Non-invasive ventilation as a strategy for weaning from invasive mechanical ventilation: a systematic review and Bayesian

meta-analysis. Intensive Care Med. 2018; 44(12): 2192-2204

3. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. New England Journal of Medicine 2004;350 (24):

2452-60.

4. Rochwerg B, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50 (2):1602426.