Estrategista, a ressonância magnética é um exame baseado no magnetismo das moléculas de água do tecido. A ressonância magnética da mama envolve a análise de duas características da lesão: a sua morfologia (“formato”) e a sua cinética, ou seja, o comportamento da lesão após a injeção do contraste (gadolínio).

As lesões malignas são muito vascularizadas e, por isso, apresentam um realce rápido após a injeção do contraste em comparação com as lesões benignas que são menos vascularizadas.

A Ressonância Magnética é o exame com maior sensibilidade para o câncer de mama. Isto parece ótimo, não é? Mas existe uma desvantagem. A ressonância magnética tem uma especificidade relativamente baixa. Por ser muito sensível (cerca de 90%), mas pouco específica (entre 50% e 70%), a ressonância magnética apresenta muitos resultados falso positivos, ou seja, o exame mostra uma suspeita de câncer, mas a paciente não tem câncer.

A ressonância magnética é altamente sensível para a detecção do carcinoma invasivo, mas deixa um pouco a desejar na detecção do carcinoma ductal in situ, sendo este o seu “calcanhar de Aquiles”.

Lembre-se de que o exame de rastreamento para o câncer de mama é a mamografia! Uma grande desvantagem da ressonância magnética é o seu alto custo em comparação com a mamografia e a sua disponibilidade restrita, visto que nem todos os serviços de saúde tem um aparelho de ressonância magnética.

A ressonância magnética tem indicações específicas:

- Pacientes de alto risco (risco acima de 20% calculado pelas ferramentas matemáticas)

- Planejamento pré cirúrgico do câncer de mama

- Avaliar resposta à quimioterapia ou hormonioterapia neoadjuvante

- Avaliação dos implantes mamários

- Pesquisa de câncer oculto

- Solucionar problemas da mamografia e do ultrassom

Como dissemos a ressonância magnética é indicada para o rastreamento das pacientes de alto risco para o desenvolvimento do câncer de mama, em conjunto com a mamografia.

Hoje em dia, muitas pacientes têm implantes (próteses) de silicone mamário por motivos estéticos. Estas mulheres devem fazer o rastreamento mamográfico do câncer de mama com a mesma frequência que as mulheres sem implantes. Uma dúvida comum é: a paciente com prótese pode fazer mamografia? A mamografia não vai “estourar” a prótese?

A mamografia não vai provocar o rompimento da prótese. Como dissemos acima, estas mulheres devem fazer o rastreamento mamográfico de rotina, seguindo as mesmas indicações e frequências das mulheres sem prótese e, mais ainda, precisam fazer incidências adicionais (“mais chapas”), porque os implantes podem interferir na visualização do tecido mamário. Chamamos estas incidências adicionais de manobra de Eklund.

Lembre-se de que a mamografia de rastreamento “normal” inclui as incidências crânio-caudal e médio-lateral-oblíqua. Nas mulheres com prótese precisamos fazer mais duas incidências como estas, afastando a prótese para trás, para possibilitar a mamografia apenas do tecido mamário, excluindo a prótese da imagem. Esta é a manobra de Eklund. Costumo dizer que a paciente sem prótese faz 2 “chapas de cada mama” e a paciente com prótese faz 4 “chapas de cada mama”.

Figura: Técnica da manobra de Eklund, afastando a prótese para trás e “mamografando” somente o tecido mamário (esquerda). Filmes mamográficos de uma paciente submetida a manobra de Eklund “8 chapas” (direita).

Existem muitos tipos de implantes mamários. A maioria é um envelope preenchido com gel de silicone ou solução salina. Também existem implantes de silicone e solução salina de dupla câmara (juntos).

Uma outra pergunta comum é: a presença de implantes pode dificultar o diagnóstico do câncer de mama?

A presença de implantes dificulta um pouco a mamografia. O conteúdo do implante é radiopaco e pode ocultar pequenas lesões. Além disso, a presença do implante dificulta a avaliação de todas as partes da mama e dificulta a compressão. A presença de implante diminui um pouco a sensibilidade da mamografia, mas aumenta um pouco a especificidade.

A localização do implante também é importante para facilitar a obtenção da imagem. Os implantes mamários podem ser subglandulares ou submusculares. Os implantes subglandulares ficam na frente do músculo peitoral maior e atrás da glândula mamária. Os implantes submusculares estão atrás do músculo peitoral maior. Os implantes submusculares "dificultam menos" a realização da mamografia.

As mamografias também podem ajudar a identificar complicações relacionadas com as próteses como a ruptura extracapsular, quando a cápsula do implante se rompe e o silicone extravasa para o tecido mamário adjacente. Mas o melhor exame para avaliar as próteses mamárias é a ressonância magnética. Ambos os tipos de ruptura geralmente requerem remoção cirúrgica do implante.

Estrategista, lembre-se de que o exame de rastreamento do câncer de mama é a mamografia e que este exame é indicado também para as pacientes com próteses de silicone.

Por outro lado, se o objetivo não é o rastreamento do câncer de mama, e sim avaliar a integridade da prótese, devemos indicar a ressonância magnética.

A ressonância magnética é o melhor exame para avaliar as próteses.

O melhor exame para avaliar os implantes de silicone é a ressonância magnética, porque pode detectar rupturas intracapsulares e extracapsulares. O sinal mais confiável de ruptura intracapsular na ressonância magnética é a presença de linhas curvilíneas, que representam a cápsula do implante colapsada flutuando no interior do gel de silicone, conhecido como "sinal de linguine", porque se parece com “macarrão boiando”. O estudo das próteses pela ressonância magnética não precisa da injeção de contraste.

Agora vamos analisar as alternativas: