O que o examinador quer saber: sobre descolamento prematuro de placenta.

Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou total da placenta, normalmente inserida, antes do nascimento do feto. Esse diagnóstico é feito para gestações de 20 semanas ou mais, isto é, a partir da segunda metade da gestação.

A maioria dos DPPs estão relacionados a um processo crônico de doença placentária. Anormalidades no desenvolvimento inicial das artérias espiraladas do útero levam à necrose decidual, inflamação e infarto placentário, ocasionando rotura e sangramento dos vasos da decídua, o que caracteriza o DPP. Essas anormalidades no desenvolvimento da placenta estão relacionadas aos distúrbios hipertensivos da gestação, à restrição de crescimento fetal e às trombofilias.

Uma pequena parte dos DPPs é causada por eventos mecânicos repentinos, como trauma abdominal e descompressão uterina rápida. Essa última pode ser ocasionada por rotura das membranas em situações de polidrâmnio ou após o parto do primeiro gemelar. Essas situações levam ao repentino estiramento ou contração da parede uterina, causando o cisalhamento entre a placenta inelástica e a parede uterina, acarretando em DPP. Quando uma gestante sofre algum trauma abdominal, ela deve ser monitorizada por pelo menos 4 horas para afastar o diagnóstico de DPP.

O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico, por meio da apresentação dos seguintes sinais e sintomas:

• Início abrupto do sangramento vaginal, que pode ser de intensidade leve a grave.

• Dor abdominal súbita.

• Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina).

• Contrações uterinas, taquissistolia.

• Hipertonia uterina (útero lenhoso).

• Hipotensão, taquicardia.

• Alteração da frequência cardíaca fetal.

• Trabalho de parto prematuro.

• Bolsa corioamniótica tensa ao toque.

O sangramento vaginal ocorre em torno de 80% dos casos, mas a perda sanguínea é, na maioria das vezes, subestimada, porque a maior parte do sangramento fica retida no útero. Por isso a quantidade de sangramento vaginal não se correlaciona com o grau de descolamento e não serve como um marcador de risco materno ou fetal.

Toda gestante com suspeita de DPP precisa ser internada e monitorizada hemodinamicamente. Deve-se garantir acesso venoso calibroso, realizar a administração de cristaloides, colher exames (hemograma, coagulograma, creatinina e tipagem sanguínea) e solicitar reserva de sangue. É importante quantificar o débito urinário, por isso a sondagem vesical de demora muitas vezes faz-se necessária. Se a paciente apresentar instabilidade hemodinâmica, ela deve ser transferida rapidamente para unidade de terapia intensiva.Em pacientes com choque hipovolêmico, a volemia deve ser estabelecida por transfusão sanguínea. Na hipótese de a paciente apresentar coagulopatia, administra-se plasma fresco congelado e plaquetas, de preferência ainda antes da resolução da gestação.

Diante de instabilidade hemodinâmica, isto é, quando a gestante apresentar hipotensão, taquicardia, regular estado geral ou sangramento vaginal intenso, a conduta deve ser a resolução imediata da gestação, por cesariana de emergência, independentemente da situação do feto. Nos casos em que há cervicodilatação, recomenda-se a amniotomia imediata para reduzir a pressão intra-amniótica e, assim, diminuir a entrada na circulação materna de tromboplastina e fatores de coagulação que são ativados pela presença do coágulo retroplacentário.

Se a gestante não apresentar instabilidade hemodinâmica, isto é, se tiver pressão arterial e pulso normais, se houver sangramento vaginal pequeno e bom estado geral, a conduta vai depender da vitalidade e viabilidade fetal. A conduta obstétrica mais aceita diante de feto vivo e viável é a resolução da gestação por cesárea de urgência, a não ser que o parto vaginal seja iminente. Em casos muito selecionados, se a gestante estiver em uma fase avançada do trabalho de parto e apresentar estabilidade hemodinâmica e feto com boa vitalidade fetal (cardiotocografia e perfil biofísico fetal normais), pode-se aguardar o parto vaginal, com monitorização fetal contínua, por no máximo 20 min.

Quando a gestante apresenta-se estável e há óbito fetal ou o feto é inviável, o parto vaginal é a via desejável, por apresentar menos morbidade materna do que a cesariana. Nesses casos, também se deve realizar amniotomia imediata para diminuir a pressão intra-amniótica. Se o trabalho de parto não estiver evoluindo, utiliza-se ocitocina para acelerá-lo. O ideal é que o parto ocorra dentro das primeiras 6 horas. Se houver instabilidade materna, deve-se interromper a gestação pela via mais rápida.

Comentários:

O examinador pede o sinal/sintoma mais frequente no DPP com repercussão materno-fetal. Devemos lembrar da triade do DPP: sangramento vaginal, dor abdominal e hipertonia uterina. Dentre esses três sintomas, a dor abdominal é a mais frequente, estando presente praticamente em todos os casos.