Gabarito B

Discussão sobre a questão

O que o examinador quer saber com esta pergunta?

Questão direta sobre o tratamento de pioartrite.

O que você precisa saber para responder esta pergunta?

Artrite séptica ou pioartrite

Definição: infecção intra-articular.

Quadro clínico: dor aguda, geralmente associada a claudicação; comprometimento do estado geral de forma importante; febre.

Nas questões, pode haver história de uma infecção ou um trauma prévio, mas, na grande maioria das vezes, é apresentado um paciente em idade pré-escolar ou escolar, com claudicação e febre, há dois dias ou menos.

Diagnóstico:

O que você precisa saber de mais importante são os critérios de Kocher: são critérios descritos para diagnóstico da pioartrite de membros inferiores e, quanto mais itens, maior a probabilidade diagnóstica. A ausência desde itens indica uma probabilidade de menos de 0,2% de pioartrite; quando três estão presentes, há mais de 90% de chance; e, quando todos estão presentes, 99,6% de chance.

Dentre os critérios de Kocher, há uma sensibilidade decrescente para o diagnóstico: febre (>PCR) > VHS > Incapacidade de apoiar o membro > Leucocitose.

Os exames que devem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico, são, assim: exames séricos infecciosos (hemograma, VHS, PCR), hemocultura, ultrassonografia da articulação e radiografias.

A hemocultura é importante, pois a punção articular pode vir negativa.

A ultrassonografia irá demonstrar um derrame articular, geralmente volumoso, mas não permite definir se o derrame se deve a uma infecção ou não.

A radiografia geralmente não apresentará alterações, a não ser que haja uma osteomielite associada, ou o caso já esteja arrastado há alguns dias.

Aspirado articular: a punção articular é a principal conduta diagnóstica, superior a todos os outros métodos, e deve ser feita preferencialmente antes do início da antibioticoterapia. O aspirado deve ser sempre enviado para cultura e quimiocitológico, para identificar a contagem de leucócitos. Coloração de gram pode ajudar – cocos gram positivos em grupos já podem diagnosticar o agente mais frequente e provável. A avaliação de glicose, DHL e outros exames do tipo são menos relevantes.

Normalmente, os achados quimiocitológicos são: leucócitos acima de 50.000/mm³, com pelo menos 75% de polimorfonucleares; e glicose 50mg/dL abaixo dos níveis séricos.

Conduta:

Antibioticoterapia: deve ser instituída em todos e varia conforme a faixa etária e o agente etiológico esperado. Após os resultados da cultura da punção, deve-se modificar para o melhor antibiótico disponível. O curso de antibiótico é geralmente de três a quatro semanas, conforme a normalização do quadro clínico e exames séricos (PCR, VHS).

Limpeza cirúrgica: deve ser feita em caráter de emergência (tempo é cartilagem!), ou via aberta, ou via artroscópica. Basicamente, consiste em artrotomia, preferencialmente com via ampla, e lavagem com soro fisiológico abundante. Não é necessário usar antibióticos locais, nem nada do tipo.

Discussão das alternativas