GABARITO: ANULADA

O coma barbitúrico é o rebaixamento do nível de consciência induzido por substâncias como o tiopental, capaz de agir como agonista dos receptores GABA.

Na avaliação do paciente em coma, levamos em conta o grau do rebaixamento do nível de consciência (por exemplo, pela Escala de Coma de Glasgow), avaliação das pupilas e fundo de olho, motricidade ocular extrínseca, motricidade dos membros e padrão respiratório.

A questão cobra o conhecimento do controle pupilar e suas alterações no paciente em coma barbitúrico. O controle pupilar é feito pelos sistemas simpático (dilatação) e parassimpático (constrição).

O sistema nervoso simpático para a pupila origina-se no hipotálamo, passando pelo tronco encefálico até medula espinhal cervico-torácica. Ao sair da medula, passa pelo gânglio cervical superior, ápice do pulmão, plexo braquial, camada adventícia da carótida interna e órbita. A lesão a qualquer uma dessas estruturas causa miose, semiptose e anidrose ipsilateral (síndrome de Horner), uni ou bilateral, dependendo da lesão.

O parassimpático para a pupila começa no núcleo do III NC (oculomotor), no mesencéfalo, e trafega por esse nervo próximo à artéria comunicante posterior. Em seguida, ele invade o seio cavernoso, até a órbita. Lesões do parassimpático levam ao quadro de midríase uni ou bilateral.

O reflexo fotomotor para avalia as pupilas no paciente em coma:

• Lesões do nervo oculomotor causam anisocoria (pupila comprometida fica midriática);

• Lesões do mesencéfalo próximas aos núcleos do III NC causam midríase bilateral;

• Lesões diencefálicas, comprometendo o hipotálamo, causam miose, pois só o III NC agirá sobre a pupila;

• Lesões mesencefálicas extensas comprometem o simpático e o parassimpático, causando pupilas médias e fixas;

• Lesões pontinas comprometem o simpático, levando ao aparecimento de pupilas mióticas puntiformes.

Causas metabólicas ou tóxicas podem causar miose ou midríase, dependendo do agente:

• Intoxicação adrenérgica causa midríase;

• Intoxicação colinérgica causa miose;

• Intoxicação por anticolinesterásicos causa miose;

• Lesões muito graves podem causar pupilas médias e fixas.

Lesões metabólicas não costumam comprometer o reflexo fotomotor.

Com base nesse conteúdo, podemos analisar as alternativas.