GABARITO: ALTERNATIVA C

A questão aborda o tema das causas de desdobramento da segunda bulha cardíaca (B2).

Sabemos que ocorre um desdobramento fisiológico da segunda bulha cardíaca (B2) na inspiração devido ao atraso no fechamento da válvula pulmonar em relação à válvula aórtica que ocorre durante a inspiração. Esse desdobramento não tem significado patológico. Em algumas situações no entanto, pode haver mudanças no padrão de desdobramento da segunda bulha, provocando os chamados desdobramento patológicos. Eles podem ser basicamente de três tipos, conforme vou mostrar na figura abaixo, que vai facilitar o nosso entendimento e mostra também as principais causas de cada um deles:

Adaptado de Ausculta cardiaca: Bases fisiológicas – fisiopatológicas - Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA 37: 208-226, jul./dez. 2004

O desdobramento persistente não-fixo ou desdobramento amplo de B2 é causado geralmente por um atraso adicional ao que já ocorre normalmente no fechamento da válvula pulmonar em relação à válvula aórtica, o que irá gerar um desdobramento tanto inspiratório como expiratório de B2, porém havendo variabilidade respiratória entre eles, com o desdobramento sendo mais nítido na inspiração. Esse padrão auscultatório pode ocorrer por retardo do componente pulmonar, como ocorre no bloqueio completo de ramo direito, ou por precocidade do componente aórtico, tal como na insuficiência mitral

O desdobramento persiste fixo de B2 ocorre quando estão amplamente separados os dois componentes (aórtico e pulmonar) durante as duas fases do ciclo respiratório, sem apresentar a variação inspiratória do componente pulmonar. Tal padrão auscultatório é classicamente observado na comunicação interatrial do tipo ostium secundum não complicada. Esse fenômeno está associado à capacitância pulmonar persistentemente elevada em tal condição clinica, com pouca ou nenhuma variação respiratória no atraso do fechamento do componente pulmonar.

O desdobramento paradoxal de B2 ocorre quando o fechamento da valva aórtica é tão retardado a ponto de o componente pulmonar ocorrer antes do aórtico. Assim, durante a expiração o desdobramento será detectado desaparecendo na inspiração, quando ocorre o retardo fisiológico do componente pulmonar. A situação clínica mais comumente associada ao desdobramento paradoxal de B2 é o bloqueio completo do ramo esquerdo. Esse tipo de desdobramento pode ser identificado em outras situações clínicas como a estenose aórtica, a persistência do canal arterial e a hipertensão arterial sistêmica, apesar que de forma menos frequente.

Agora que fizemos uma revisão sobre os principais tipos de desdobramento, vamos analisar as alternativas em busca da causa de desdobramento amplo de B2, ou seja, desdobramento persistente variável (não-fixo).