Primeiramente, vamos relembrar o que é a manobra de Pringle, realizada nos casos de trauma hepático para conter o sangramento:

- Clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (forame de Winslow), ou seja, artéria hepática, veia porta e colédoco.

- O sangramento reduz significativamente se for proveniente dos vasos de entrada hepática, ou seja, artéria hepática e veia porta, ao passo que se o sangramento for das veias hepáticas ou da veia cava inferior retro-hepática, o sangramento mantém-se.

- O tempo de pinçamento total considerado seguro é de até 60 minutos, devendo-se liberar a pinça nesse período para perfusão intermitente do parênquima hepático.

Quando o sangramento não cessa com a manobra de Pringle, estamos diante de um trauma hepático grau V, com lesão das veias hepáticas ou veia cava inferior retro-hepática Nesses casos, pode-se tentar o empacotamento hepático para controle do sangramento, mas se não houver controle do sangramento, as opções cirúrgicas são:

- By-pass venovenoso: a veia cava inferior é clampeada e o sangue abaixo do sítio clampeado é desviado para a veia cava superior por meio de um circuito extracorpóreo (semelhante ao transplante hepático).

- Shunt atriocaval: descrito por Schrock em 1968, é um shunt cirúrgico entre o átrio direito e a veia cava inferior. É usado durante o reparo de lesões vasculares justa-hepáticas maiores, como uma lesão nas veias hepáticas ou na veia cava inferior. Consiste em venotomia seguida da inserção de um tubo que ascende do segmento infra-hepático da veia cava inferior até o átrio direito; logo, o sangue que retorna pela circulação cava passa por dentro desse “tubo” e dirige-se da veia cava inferior infra-hepática diretamente para o átrio direito. Além da laparotomia para acessar o espaço retro-hepático, uma toracotomia é necessária para inserir o tubo no átrio direito. Obviamente, as taxas de sucesso nessas cirurgias são mínimas.