Lista de Problemas do dia, sejam problemas novos ou episódios já iniciados.

Decisões tomadas: alterações de manejo terapêutico, exames solicitados, referenciamentos realizados, orientações e recomendações à pessoa, aspectos a serem vistos ou revistos na próxima consulta.

Exame da pessoa, em que é relacionada a descrição da pessoa que está à sua frente, suas emoções percebidas, os procedimentos do exame clínico realizado (sempre de acordo com as queixas) e os resultados de exames ou procedimentos.

História relatada ou referida pela pessoa, sendo a parte em que se registram o que a pessoa diz, assim como informações qualitativas referentes a queixas ou sintomas.