Comentário: Bárbara D’Alegria

Gabarito: B.

Estrategista,

Essa é uma questão para entendermos as semelhanças e diferenças entre os processos epidêmicos (surto, epidemia, pandemia).

Vamos começar pelos processos epidêmicos (ou epidemias). Existem muitos significados para esse termo, mas para as provas de residência usaremos esse aqui: é todo aumento súbito e inesperado do número de casos de uma doença ou agravo, e que ocorre por um tempo limitado em um dado espaço geográfico.

Os processos epidêmicos podem ser classificados em três tipos fundamentais, a depender da extensão geográfica que alcançam: (a) surtos, (b) epidemias e (c) pandemias.

a) Surto ou Surto Epidêmico: é toda elevação súbita e inesperada do número de casos de uma doença ou agravo que ocorre em um espaço geográfico bem delimitado, como uma instituição. Portanto, os casos da doença estão concentrados em um mesmo local, como um asilo, uma creche ou uma escola, e esses casos estão diretamente ligados entre si, fazendo parte da mesma cadeia epidemiológica (1). O Ministério da Saúde classifica o surto como um tipo de epidemia (2,3).

b) Epidemia: é um termo genérico utilizado para representar qualquer processo epidêmico. Assim, pode ser conceituada como toda elevação súbita e inesperada do número de casos de uma doença em um espaço geográfico amplo e de limites imprecisos. Por isso, acabamos por chamar de epidemia a qualquer processo epidêmico que ocorre em área mais ampla que um surto, porém ainda menor que o alcançado por uma pandemia. Esse excesso de casos pode ocorrer em alguns bairros de uma cidade, ou em toda a cidade, ou em diversas cidades de um mesmo estado ou em vários estados de um país. Nem todos os casos estarão diretamente interligados. Com isso, geralmente uma epidemia apresenta diversas cadeias epidemiológicas diferentes (1). Como dito acima, muitos autores utilizam o termo epidemia como sinônimo de processo epidêmico (2,3).

Figura 1 – Diferença entre epidemia e surto. A epidemia é um termo genérico utilizado para representar qualquer aumento inesperado do número de casos de uma doença em uma área geográfica mais ampla e de limites imprecisos. Em contrapartida, o surto é um processo epidêmico (ou epidemia) muito bem localizado geograficamente. Já a pandemia, é uma epidemia que acomete vários países ao mesmo ou com pouca diferença no intervalo de tempo.

c) Pandemia: é toda elevação súbita e inesperada do número de casos de uma doença ou agravo que ocorre em um espaço geográfico muito extenso, que engloba diversas nações. Pode ser entendida também como uma série de epidemias localizadas em vários países, sendo que essas epidemias ocorrem simultaneamente nesses locais ou com uma pequena diferença no intervalo de tempo (1). Por exemplo, atualmente, vivemos a pandemia de COVID-19, que já atingiu todos os continentes e é a maior dos últimos 100 anos. A pandemia iniciou oficialmente em 11 de janeiro de 2020, e atingiu os países da Europa algumas semanas antes de atingir os países da América do Sul.

O interessante é que um surto pode “se espalhar” e desencadear uma pandemia, como ocorreu na pandemia de COVID-19, que iniciou a partir de surto na cidade de Wuhan, na China.

Outro ponto interessante é que todos esses processos epidêmicos são limitados no tempo. A palavra epidemia, por exemplo, vem do grego “aquele que visita”. Por isso, quando uma epidemia acontece, já sabemos que aquele aumento no número de casos é temporário e que o coeficiente de incidência vai diminuir em algum momento. Dessa forma, podemos dizer que os processos epidêmicos são variações temporais da doença, pois o número de casos aumenta transitoriamente, diminuindo a seguir.

É importante não confundirmos os processos epidêmicos com o conceito de endemia.

Uma endemia é uma doença que ocorre habitualmente em uma região. É como se fosse um prato típico daquela localidade. Por exemplo, um indivíduo que viaja para a região amazônica sabe que a malária é uma doença comum naquele lugar. Em contrapartida, se ele viajar para Minas Gerais, a doença típica daquele estado será a Doença de Chagas. Por isso, não é à toa que endemia significa “aquele que habita” em grego (1).

Figura 2 – Uma doença é endêmica quando ela ocorre habitualmente em determinada região, como se fosse um prato típico do local. Na ilustração acima, temos de forma lúdica a malária sendo oferecida à um viajante que chega na região da Amazônia. Em contrapartida, a Doença de Chagas é o “prato típico” oferecido se o viajante chega em Minas Gerais.

De forma geral, uma endemia também se caracteriza por manter o seu coeficiente de incidência constante ao longo do tempo (1). No entanto, em determinadas épocas do ano, as endemias admitem elevações pequenas ou moderadas nos seus coeficientes de incidência. Essas variações são previsíveis e são decorrentes da sazonalidade da doença; por isso, são chamadas de variações sazonais. Por exemplo, a malária é uma doença endêmica na região Amazônica e mantém seu coeficiente de incidência constante ao longo do tempo. No entanto, é esperado um aumento do número de casos no verão, já que essa é uma estação chuvosa e quente e que contribui para a reprodução dos mosquitos. Porém, se esse aumento fugir do padrão esperado (isto é, se ele ultrapassar o limite máximo previsto) teremos uma epidemia, que é o aumento inesperado do número de casos da doença.

Para ilustrar melhor, considere o diagrama de controle abaixo, que se refere a uma doença hipotética chamada “B”. “B” ocorre de forma endêmica em uma determinada cidade. A linha vermelha mostra os coeficientes de incidência que eram esperados ao longo daquele ano (e que foram determinados com base nos anos anteriores), enquanto a linha verde mostra como a doença realmente se comportou naquele ano.

Observe que “B” habitualmente apresenta coeficiente de incidência médio mensal em torno de 15 casos por 1000 habitantes. Esse coeficiente aumenta de forma esperada nos meses de agosto, chegando a um pouco mais de 20 casos por 1000 habitantes, o que corresponde a uma variação sazonal (representada pelos números 1 e 2).

No entanto, veja que o gráfico mostra um aumento importante do coeficiente de incidência no mês de fevereiro de 2016, sendo que esse aumento não era esperado (O número esperado de casos era de 15 casos/1000 habitantes, segundo a linha vermelha). Porém, o número de casos chegou a um pouco mais que 25 casos/1000 habitantes (linha verde), passando inclusive do que chamamos de limiar epidêmico, que é o número máximo de casos aceitável para aquela época do ano. Dessa forma, tivemos uma epidemia da doença nesse período.

Figura 3 – Diagrama de controle que mostra uma doença endêmica com suas variações sazonais e uma variação epidêmica. Observe que doença “B” evoluiu ao longo do ano com coeficiente de incidência constante. Esse coeficiente aumenta de forma esperada nos meses entre julho e setembro, o que corresponde à uma variação sazonal da doença, uma vez que está presente em 2015 e 2016. No entanto, observe que entre janeiro e março de 2016, houve um aumento súbito do coeficiente de incidência, sendo que esse aumento ultrapassou limiar endêmico superior. Como esse padrão não foi visto em janeiro de 2015 ou janeiro de 2016, temos uma variação irregular. Portanto, temos uma epidemia.

Agora vamos para a questão. A banca deseja saber se surtos e epidemias são variações geográficas, temporais, populacionais, espaciais ou sazonais. Observe que o primeiro impulso do candidato (e deve ter sido o seu também) é marcar a alternativa “a”, que afirma que são variações geográficas. Porém, não é esse o gabarito.

Você poderia perguntar: “Ué, quando um surto se transforma em uma epidemia, e uma epidemia em pandemia, isso não corresponderia à uma variação geográfica da doença, já que ela está ‘variando’ de lugar”?

Sem dúvidas, se uma doença começa como surto e acaba extrapolando os limites geográficos da instituição onde ocorre, haverá uma variação geográfica da doença. O grande voo da coruja aqui é que isso não é uma regra. Por exemplo, uma doença pode se tornar epidêmica sem que a doença avance para espaços vizinhos. Um excelente exemplo é a dengue no estado do Rio de Janeiro. Caso haja uma falha no controle do vetor Aedes aegypti, o número de casos pode aumentar de forma súbita e inesperada naquele lugar, “transformando” a endemia em uma epidemia. Porém, a doença não “saiu do lugar”, isto é, não variou geograficamente, permanecendo no estado do rio de janeiro.

Dessa forma:

um surto pode “se espalhar” e desencadear uma epidemia, que por sua vez pode avançar e desencadear uma pandemia. Em outras palavras, um processo epidêmico pode variar geograficamente, avançando para uma extensão cada vez maior. A variação geográfica é a principal diferença entre os processos epidêmicos.

Porém:

Um processo epidêmico, independentemente de ser um surto, uma epidemia e uma pandemia, se caracteriza por ser um aumento do número de casos de uma doença, aumento esse que ocorre de forma súbita e inesperada em um determinado período limitado de tempo. Dessa forma, podemos dizer que os processos epidêmicos são um tipo de variação temporal da doença, pois o número de casos aumenta transitoriamente, diminuindo a seguir.

Portanto, processos epidêmicos são, em sua essência, variações temporais.

Estrategista,

Essa questão foi cobrada pelo Hospital Dilson Godinho em 2018, após um belíssimo “control c” seguido de “control v” efetuado por essa banca:

HOSPITAL DILSON GODINHO – HDG 2018

Surtos e epidemias são variações não esperadas na magnitude da ocorrência de doenças. Eles são variações:

A) geográficas.

B) temporais.

C) pessoais/populacionais.

D) espaciais.

E) sazonais.

Por isso, é muito importante que você resolva questões anteriores, pois muitas se repetem!

Referência bibliográfica:

(1) Rouquayrol MZ, Barbosa LMM e Machado CB. Processos Endêmico e Epidêmico. In: Epidemiologia & Saúde. Organizado por Rouquayrol MZ e Gurgel M. Páginas 95 à 115, 8ª edição, Medbook, 2017.