Gabarito: A

COMENTÁRIO – BRUNO FERRAZ – CARDIOLOGIA / TEMA: ELETROCARDIOGRAMA

A embolia pulmonar pode gerar diversas alterações no eletrocardiograma, sendo a maioria inespecífica. Essas alterações são secundárias à hipoxemia e sobrecarga ventricular causada pela embolia pulmonar. As principais alterações eletrocardiográficas são:

• Taquicardia sinusal: é a alteração MAIS COMUM (44% dos pacientes).

• Bloqueio de ramo direito (QRS>120ms, padrão RSR’ em V1-V3 e onda S empastada nas derivações laterais): associado a aumento de mortalidade (18% dos pacientes).

• Strain de VD (inversão de onda T nas derivações direitas V1-V4 e/ou inferiores DII, DIII e aVF com eixo entre 0 e -90° com aparência de desvio de eixo para esquerda – pseudo desvio para esquerda): associação com hipertensão pulmonar.

• Onda R dominante em V1: manifestação de dilatação ventricular direita aguda.

• Aumento de átrio direito (P pulmonale – aumento da amplitude da onda P em DII > 2,5mm): observado em 9% dos pacientes.

• Padrão S1Q3T3: padrão clássico que evidencia onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII. Esse achado tem sensibilidade de 54% e especificidade de 62% e está presente em 20% dos casos. Ficou decepcionado né? Achou que era patognomônio...Mas não é! Qualquer causa de cor pulmonale agudo pode causar o achado de S1Q3T3 no ECG, além da embolia pulmonar, broncoespasmo agudo, pneumotórax e outras pneumopatias agudas

• Rotação horária: deslocamento do ponto de transição R/S em direção a V6 com uma onda S persistente em V6 (“padrão de doença pulmonar”), implicando rotação do coração devido à dilatação do ventrículo direito. O ponto de transição R/S é o seguinte. Você já reparou em um ECG que em V1, a polaridade do QRS é mais negativa? Em V2, a polaridade é menos negativa e geralmente em V3 ou V4 temos um QRS isoelétrico ou positivo (depende do paciente, da caixa torácica e outros fatores). Essa é a transição R/S. Na embolia pulmonar, a transição fica mais tardia por conta da sobrecarga de cavidade direita.

• Taquiarritmias atriais: fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardia atrial. Presente em 8% dos pacientes.

• Alterações inespecíficas do segmento ST e alterações da onda T: presente em 50% dos pacientes.

Ué? Com tanto sinal eletrocardiográfico, não tem nenhum sinal específico para TEP? Tem sim! Inversão simultânea da onda T nas derivações precordiais inferiores (II, III, aVF) e precordiais direitas (V1-4) é o achado eletrocardiográfico mais específico de embolia pulmonar, com especificidade de 99%. No entanto, é um sinal infrequente, presente em 4-11% dos casos. Pouca gente sabe disso, pode usar para tirar onda...Se precisar dos artigos, só falar!

Do ponto de vista prático, as principais perguntas sobre ECG e TEP que podem surgir são:

- Qual é o achado mais comum? Taquicardia sinusal

- Qual é o achado mais específico? Se não tiver a inversão de T SIMULTÂNEA em precordiais e derivações inferiores nas opções, larga o dedo no S1Q3T3 e seja feliz!

Vamos analisar as alternativas?