Estrategista, vamos aproveitar a questão para revisar aspectos da transmissão colinérgica.

A acetilcolina é um importante neurotransmissor, implicado em diferentes funções fisiológicas e cuja transmissão inadequada pode associar-se a diferentes processos patológicos.

É o neurotransmissor fundamental da sinapse química em terminais somáticos, em outras palavras, garante a contração muscular. Além disso, é o neurotransmissor de todos os terminais pré-ganglionares autonômicos, além de ser o efetor final de toda transmissão parassimpática e da simpática em duas situações específicas: modulação da própria medula adrenal e em glândulas sudoríparas.

Um ponto fundamental, antes de continuarmos, é lembrar que a acetilcolina, ao ser liberada na fenda sináptica, será constantemente degradada e reciclada pela ação da enzima acetilcolinesterase! Lembre-se disso! A ação dessa enzima, portanto, controla, diminui, a oferta de acetilcolina na fenda sináptica.

Pois bem, quero que você memorize a relação da acetilcolina em dois cenários específicos:

1- Miastenia gravis. Nessa doença, em 80% dos casos, há a produção de anticorpos que bloqueiam o receptor nicotínico pós-sináptico da acetilcolina, assim, levando ao bloqueio da transmissão colinérgica somática e com isso produzindo a fatigabilidade! Uma das estratégias de tratamento sintomático dessa doença é o uso de medicação que bloqueia a enzima acetilcolinesterase! Ora, com isso, teremos menor degradação desse neurotransmissor na fenda sináptica e, portanto, maior oferta de acetilcolina para, ao menos parcialmente, vencer o bloqueio imunomediado dos receptores de acetilcolina no terminal pós-sináptico. O principal exemplo de medicação com esse efeito a nível periférico é a piridostigmina.

2- Cognição. De forma direta, a transmissão colinérgica é essencial para o processamento cognitivo! Sendo assim, se essa transmissão está prejudicada, pode ocorrer menor eficácia cognitiva e sintomas como perda de memória, confusão mental e desorientação podem ocorrer. Posto isso, fica fácil imaginar que medicamentos que diminuem a oferta de acetilcolina tendem a piorar a cognição ao passo que medicações que aumentam a disponibilidade desse neurotransmissor tendem a melhorar a cognição. Três medicações conseguem bloquear a acetilcolinesterase a nível central (após a barreira hematoencefálica, diferentemente da piridostigmina que age apenas a nível periférico): rivastigmina, donepezila e galantamina. As três medicações podem ser utilizadas no manejo sintomático de pacientes com doença de Alzheimer. Pois, o inverso é verdadeiro, como vimos acima! Medicações que funcionem como anticolinérgicos (cuidado com os nomes! Anticolinesterásicos AUMENTAM a oferta de acetilcolina e anticolinérgico DIMINUEM a oferta desse neurotransmissor) irão pioram a cognição! Podem, portanto, deflagrar delirium! Os principais exemplos de medicações nesse grupo são os neurolépticos os antidepressivos tricíclicos e o biperideno.

Além do efeito deletério na cognição, pela interferência no sistema autonômico, os anticolinérgicos podem desencadear hipotensão ortostática. Em resumo, anticolinérgicos, incluindo os antidepressivos tricíclicos, devem ser evitados a todo custo em idosos.