ALTERNATIVA CORRETA: A

Fala, Estrategista! Tudo bem? Estamos diante de uma questão bastante direta que irá versar sobre hipercalcemia. Quando estamos falando sobre hipercalcemia é importante sabermos reconhecer o quadro clínico, fazer o diagnóstico e o tratamento.

As manifestações clínicas são variáveis, dependem da gravidade dos níveis séricos de cálcio e da rapidez da instalação da hipercalcemia. A maioria dos pacientes é assintomática, apresentando cálcio sérico < 12mg/dL.

A hipercalcemia ocorre quando há excesso de cálcio circulante, seja por aumento da reabsorção óssea, por maior absorção intestinalou por redução da excreção renal. A causa mais frequente é o hiperparatireoidismo primário, correspondendo a mais de 90% dos casos.

Uma vez que estamos frente a níveis séricos elevados de cálcio, devemos primeiramente dosar o paratormônio (PTH); lembre-se que a maioria dos casos de hipercalcemia é devido ao hiperparatireoidismo primário. Se os níveis de PTH estiverem reduzidos, o próximo passo é dosar o PTH-related protein (PTH-RP), que é produzido por neoplasias malignas sólidas. Agora, se tanto o PTH quanto o PTH-RP estiverem normais, devemos dosar a vitamina D e seus metabólitos (calcidiol e calcitriol).

Há 3 mecanismos pelos quais ocorre a hipercalcemia de origem neoplásica:

• Secreção de PTH-related protein (PTH-rp): o PTH-rp é uma molécula semelhante ao próprio PTH, portanto aumenta a reabsorção óssea e renal de cálcio e estimula a formação de calcitriol (por meio da 1α hidroxilase renal). Corresponde a cerca de 80% das hipercalcemias da malignidade. É mais comum em tumores sólidos ou linfoma não Hodgkin com prognósticos reservados. Também é chamada de hipercalcemia humoral maligna;

• Presença de metástases osteolíticas: secretam citocinas estimuladoras de osteoclastos, aumentando a reabsorção óssea de cálcio. Correspondem a 20% dos casos de hipercalcemia associada à malignidade. Aqui, você deve lembrar do mieloma múltiplo, que é uma neoplasia proliferativa de plasmócitos que infiltra os ossos, ocasionando lesões líticas e, consequentemente, hipercalcemia e fraturas. Além disso, cursa com anemia normocítica e pode causar insuficiência renal com síndrome nefrótica devido à amiloidose renal induzida pelas cadeias leves das imunoglobulinas produzidas pelos plasmócitos aberrantes;

• Produção tumoral de calcitriol: ocorre nos linfomas. Lembre-se que o calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e estimula a reabsorção óssea. Correspondem a < 1% dos casos. Outras doenças granulomatosas, como a sarcoidose, a tuberculose, as infecções fúngicas e a hanseníase, também são capazes de produzir calcitriol e podem apresentar hipercalcemia.

Para o tratamento devemos sempre aplicar os pilares abaixo: