Fala Estrategista,

Temos uma questão que fala sobre a avaliação de parâmetros hemodinâmicos do choque. Antes de resolver, vamos fazer uma breve revisão sobre o tema:

Veja a figura abaixo. Observe que o primeiro parâmetro a ser avaliado é a volemia:

A volemia será avaliada principalmente por quatro parâmetros: variação do volume sistólico (VVS), pressão capilar pulmonar (PCAP ou POAP), pressão venosa central (PVC) e análise da veia cava inferior (VCI).

A variação do volume sistólico (VVS) é obtida a partir da análise do contorno de pulso registrado ao monitor em paciente com monitorização invasiva da pressão arterial. Quanto maior a VVS, mais hipovolêmico estará o paciente. Por isso, é um parâmetro utilizado para avaliação da responsividade a volume.

A única maneira de medir a PCAP é por meio do cateter de Swan-Ganz. Trata-se de um cateter inserido no sistema venoso central que navegará, com auxílio do balonete presente na ponta, até o capilar pulmonar. O capilar pulmonar é o portal que divide o coração direito do esquerdo. Quando o balonete está insuflado, o cateter só detectará pressões oriundas do lado esquerdo do coração (por isso, a PCAP também pode ser chamada de pressão de oclusão da artéria pulmonar – POAP). Sendo assim, trata-se de um excelente marcador de sobrecarga de cavidades esquerdas, ou seja, HIPERVOLEMIA.

A pressão venosa central (PVC) é medida por meio de um acesso venoso central em jugular ou subclávia, refletindo a pressão atrial direita. PVC muito reduzida é fidedigna e muito sugestiva de hipovolemia. No entanto, valores elevados não caracterizam fielmente hipervolemia ou normovolemia.

Em um paciente hipovolêmico, a veia cava inferior estará de pequeno calibre e com muita variação respiratória (lembre-se do VVS, que também varia muito na hipovolemia). Em contrapartida, similarmente à PVC, quando a veia cava inferior está aumentada e com pouca variabilidade, indica aumento da pressão atrial direita, mas pode não estar relacionado à hipervolemia (pode indicar disfunção de VD, por exemplo).

Após análise da volemia, o próximo passo é a análise do débito cardíaco. Tanto o cateter de Swan-Ganz como os monitores minimamente invasivos são capazes de informar o débito cardíaco e, principalmente, o índice cardíaco (débito cardíaco indexado pela superfície corpórea). Valores acima de 2,5L/min/m² indicam índice cardíaco adequado.

Vimos nos itens anteriores que a primeira etapa inclui a avaliação da volemia, seguida da análise do débito cardíaco. Agora, o que fazer com esses dados? Na identificação da causa do choque, utilizaremos a tabela a seguir:

Detalhes importantes dessa tabela:

• O choque cardiogênico é o único com PCAP elevada

• O índice cardíaco é antagônico da RVS

• O choque séptico é causa clássica de choque com IC elevado

• No choque hipovolêmico, tudo está reduzido, exceto a RVS

Com isso, podemos analisar o doente da questão:

- PVC elevada: sinal de hipervolemia ou disfunção cardíaca

- Débito cardíaco reduzido: sinal de disfunção cardíaca

- RVS aumentada: resposta ao débito reduzido

Com isso, chegamos à conclusão que o choque é cardiogênico!