GABARITO: ALTERNATIVA C

Questão interessante sobre o diagnóstico diferencial das anemias microcíticas. Lembre-se que essas condições são derivadas de defeitos de fabricação da hemoglobina: sem síntese adequada de principal componente, as hemácias têm seu crescimento comprometido, tornando-se menores que o habitual, ou seja, microcíticas.

A molécula de hemoglobina é composta por 4 cadeias de globinas unidas cada uma a um grupo heme, formado pela conjugação do ferro à protoporfirina IX. Assim, as microcitoses são resultados de condições que prejudiquem o aporte de ferro à medula óssea (anemia ferropriva e anemia de doença crônica), interfiram na união do ferro à protoporfirina (anemia sideroblástica congênita) ou ainda que comprometam a síntese das cadeias de globinas (talassemias), como mostra a imagem abaixo.

Dois grandes instrumentos nos permitem fazer o diagnóstico diferencial entre as causas de anemias microcíticas: o RDW e o perfil de ferro.

O perfil de ferro é composto por quatro itens:

Ferritina: representante dos estoques corporais de ferro;
Ferro sérico: medida dos níveis de ferro circulantes, pouco fidedigno por sofrer flutuações com o ritmo circadiano;
Saturação de transferrina: percentual dos sítios de transporte de ferro ocupados com esse mineral, acompanhando assim os níveis séricos de ferro;
TIBC/CTFL: a capacidade total de ligação de ferro, quantificação de todos os sítios de transporte de ferro presentes no plasma (ocupados ou não), ou seja, uma medida indireta da transferrina.

A anemia ferropriva é um estado de redução do ferro corporal total, comprometendo seu uso pela medula óssea para produção de hemoglobina. Assim, cursa tipicamente com ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina diminuídos. Já a CTLF estará aumentada, porque o organismo aumenta a secreção de transferrina, numa tentativa de aumentar o aporte de ferro à medula óssea.

A anemia de doença crônica também é um estado de indisponibilidade do ferro à medula para produção de hemoglobina, mas por mecanismos diferentes: decorre de situações inflamatórias crônicas, em que o aumento de citocinas estimula a secreção de hepcidina, um hormônio hepático que degrada o principal transportador transmembrana de ferro, a ferroportina.

Sem esse carreador, os macrófagos hepáticos que guardam as reservas de ferro são incapazes de exportar o mineral para a circulação. Dessa forma, a anemia de doença crônica é um estado de estoques de ferro repletos (ferritina normal ou alta) mas impossibilitados de fornecer ferro ao meio extracelular, causando níveis circulantes baixos desse nutriente (ferro sérico e saturação de transferrina baixos).

Já as talassemias e anemias sideroblásticas não são distúrbios diretamente relacionados à oferta de ferro. As síndromes talassêmicas são defeitos hereditários da produção de cadeias de globina, impedindo a formação normal da hemoglobina, enquanto as sideroblastoses decorrem de falhas enzimáticas na formação do grupo heme. Em ambas as situações, o ferro não é a causa da incapacidade de síntese de hemoglobina, então seus níveis estarão normais ou mesmo elevados, já que o ferro não utilizado se acumula.

Outro índice muito útil na diferenciação das microcitoses é o RDW (red cell ditribution width), uma medida da amplitude de tamanho das hemácias, ou seja, mede o quanto essas células têm dimensões diferentes entre si. Assim, populações heterogêneas de hemácias causarão RDW elevado, enquanto esperamos RDW normal se houver hemácias de mesmo tamanho (homogêneas).

Talassemias e anemia de doença crônica possuem RDW normal, já que são defeitos mantidos, sem flutuações, gerando uma população homogênea de hemácias. Já a anemia ferropriva e anemia sideroblástica cursam com grande anisocitose e, portanto, RDW aumentado, já que o aporte de ferro pode variar na ferropenia e o defeito enzimático das sideroblastoses também varia, ora conseguindo completar a reação e produzir hemoglobina, ora não sendo adequado e ocasionando microcitose.

Conhecendo então seus usos, a combinação do RDW com o perfil de ferro nos permite diferenciar as principais causas das anemias microcíticas, como mostra o esquema abaixo.

Vemos que nosso caso apresenta RDW normal, portanto, eliminando as hipóteses de anemia ferropriva e anemia sideroblástica. Além disso, os níveis circulantes de ferro estão diminuídos, o que não é compatível com as síndromes talassêmicos, restando-nos assim o diagnóstico mais provável: a anemia de doença crônica.