GABARITO: ALTERNATIVA B

A angina de Prinzmetal, também conhecida como angina vasoespástica, é caracterizada por episódios recorrentes de angina, causados por vasoespasmo coronariano. Ocorre em pacientes mais jovens, principalmente do sexo feminino, sem fatores de risco cardiovasculares tradicionais (com exceção do tabagismo).

Sua fisiopatologia não está totalmente esclarecida, mas uma redução na produção de óxido nítrico pelo endotélio coronariano ou um desequilíbrio entre os fatores de relaxamento e contração do endotélio pode prevalecer. O espasmo prolongado pode resultar em um infarto agudo do miocárdio e em arritmias ventriculares potencialmente fatais.

O quadro clínico apresenta algumas características peculiares, como:

• Tem predomínio entre meia-noite e seis horas da manhã;

• A tolerância ao esforço está preservada;

• Pode haver associação a outros eventos vasoespásticos, como fenômeno de Raynaud e migrânea;

• São possíveis fatores precipitantes: atividade física e hiperventilação;

• Fatores de risco: tabagismo (principal), cocaína, maconha, anfetaminas e álcool; e

• As arritmias relacionadas ao vasoespasmo são comuns e ameaçadoras.

O eletrocardiograma (ECG) realizado durante os episódios de dor torácica costuma apresentar alterações transitórias do segmento ST em múltiplas derivações, sendo a mais clássica a presença de supradesnivelamento do segmento ST, simulando um infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra. O infra de ST também pode estar presente. Diferentemente do que acontece no IAM, as alterações eletrocardiográficas isquêmicas resolvem-se completamente após a melhora da dor. A dosagem dos marcadores de necrose, em especial da troponina, ajuda a diferenciar a angina de Prinzmetal do IAM com supra de ST, já que a troponina costuma ser normal nos casos de angina variante (devido à curta duração da isquemia) e bastante elevada nos casos de IAM com supra.

O diagnóstico de certeza é feito pela cineangiocoronariografia. O objetivo desse exame é afastar a presença de doença aterosclerótica obstrutiva e documentar o espasmo coronariano. A indução do vasoespasmo pode ser feita por meio de testes provocativos com ergonovina, acetilcolina (melhor agente) ou hiperventilação.

O tratamento é composto por mudanças dos hábitos de vida e medicações. Entre as mudanças do estilo de vida, a interrupção do tabagismo é a mais importante. O tratamento farmacológico é feito com os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos. Os bloqueadores dos canais de cálcio são as drogas de primeira linha, promovendo vasodilatação coronariana e alívio dos sintomas anginosos. Os principais representantes são diltiazem, amlodipina e nifedipina de ação prolongada. Os betabloqueadores não estão indicados, pois podem piorar o vasoespasmo.

Para os pacientes que permanecem sintomáticos, podemos lançar mão dos nitratos de ação prolongada, como o mononitrato de isossorbida e o propatilnitrato, que são consideradas medicações de segunda linha. Os nitratos também podem ser usados durante os episódios agudos de angina, com o objetivo de reduzir a duração dos sintomas e o tempo de isquemia. Nesse caso, devemos utilizar os nitratos de ação rápida, sendo o dinitrato de isossorbida a droga mais indicada.

Agora vamos às alternativas: