GABARITO: ALTERNATIVA D

Anemias são estados de redução da massa eritrocitária do paciente, com impacto às suas funções fisiológicas normais. Seu diagnóstico é dado pela queda dos níveis de hemoglobina, conforme valores de referência preconizados pela Organização Mundial de Saúde, mostrados na tabela abaixo:

Para prosseguir à investigação da causa da anemia, devemos olhar o VCM, volume corpuscular médio, uma medida de tamanho das hemácias. Esse é o principal dos índices hematimétricos, capaz de classificar as causas de anemias de acordo com a morfologia eritrocitária, da seguinte forma:

Anemias microcíticas, aquelas com hemácias reduzidas de tamanho, ou seja, com VCM <80fL;
Anemias normocíticas, quando as hemácias possuem VCM normal, entre 80 e 100fL; e
Anemias macrocíticas, em que há hemácias maiores que o habitual, de VCM>100fL.

Anemias microcíticas decorrem de qualquer defeito que leve à produção deficiente de hemoglobina: sem seu principal componente, as hemácias não conseguem completar seu crescimento normal, tornando-se menores e com menor teor de Hb, ou seja, microcíticas e hipocrômicas.

A hemoglobina é uma molécula tetramérica composta por quatro cadeias de globina ligadas cada uma a um grupo heme, formado pela conjugação de ferro à protoporfirina. Desse modo, essa fabricação insuficiente de Hb pode ser ocasionada por falta de ferro disponível à eritropoiese (deficiência de ferro ou anemia de doença crônica), incapacidade de conjugar o ferro à protoporfirina para formar o grupo heme (anemia sideroblástica congênita), ou ainda por déficit absoluto ou relativo na produção de cadeias de globina (talassemias).

Essas são, portanto, as quatro principais causas de anemias microcíticas: anemia ferropriva, anemia de doença crônica, talassemias e anemia sideroblástica congênita.

Um índice muito útil no diagnóstico diferencial das microcitoses é o RDW (red cell distribution width), um marcador de anisocitose, isto é, diferença de tamanho entre as hemácias. Ao avaliar a variação de volume eritrocitário, o RDW nos diz se a população de hemácias do paciente é heterogênea ou homogênea: quanto mais glóbulos vermelhos de tamanho diferentes, maior será o valor do RDW.

Isso geralmente ocorre em anemias hemolíticas, em que a produção eritrocitária aumentada em resposta à perda periférica de hemácias leva à liberação de muitos eritrócitos jovens na circulação, os reticulócitos, tipicamente maiores que as hemácias maduras. Também é uma alteração típica das anemias carenciais, em que a flutuação dos níveis do nutriente deficiente causa produção de hemácias ora afetada ora normal.

Como usar isso nas anemias microcíticas? Ora, a anemia por deficiência de ferro cursa com grandes elevações de RDW, enquanto as outras causas de microcitose não se associam à anisocitose. Logo, podemos dividir as causas de anemias microcíticas conforme o fluxograma abaixo:

Com essas informações em mente, vamos à busca da alternativa correta: