GABARITO: ALTERNATIVA D

Aqui temos uma questão frequentemente cobrada pelo ENARE, sobre manejo na emergência de uma hemorragia digestiva alta (HDA).

A hemorragia digestiva alta é definida com um sangramento que ocorre em uma lesão do tubo digestivo acima do ângulo de Treitz, que geralmente se manifesta com melena (fezes enegrecidas com odor fétido) ou hematêmese (vômitos com sangue vermelho vivo ou em borra de café).

A HDA pode ser classificada como varicosa, associada a quadros de hipertensão portal ou não varicosa.

Ao responder uma questão, podemos diferenciar os dois tipos de HDA pelo histórico do paciente. A nossa questão aponta um paciente idoso, com relato de dispepsia crônica e uso prolongado de AINE, sugerindo um sangramento não varicoso, provavelmente por doença ulcerosa péptica.

A doença ulcerosa péptica é disparado a principal causa de hemorragia digestiva alta não varicosa, correspondendo a 75% das questões.

O manejo desses casos na emergência deve seguir um passo a passo de atendimento:

Estabilidade hemodinâmica:

O primeiro passo é avaliação da hemodinâmica do paciente, analisando nível de consciência, pressão arterial e frequência cardíaca.

Caso haja sinais de instabilidade com alteração do nível de consciência, hipotensão e/ou taquicardia, é importante iniciar estabilização com dois acessos periféricos calibrosos e infusão de cristaloides guiado pelos sinais vitais do doente.

Definir etiologia:

Como comentado anteriormente, podemos definir a etiologia a partir dos dados de histórico de comorbidades, medicações de uso contínuo e exame físico.

Terapia medicamentosa:

É recomendado que todos os pacientes recebam um IBP endovenoso, preferencialmente em dose dobrada nos casos de instabilidade hemodinâmica. Além disso, nos casos de hematêmese volumosa, a eritromicina pode ser utilizada para acelerar o esvaziamento gástrico e facilitar a migração dos cálculos.

Transfusão de hemoderivados:

Devemos memorizar a regra do ABC:

A transfusão também está indicada em pacientes com HDA volumosa e sinais clínicos de grave instabilidade hemodinâmica, mesmo sem valores hematimétricos.

Risco de morbimortalidade:

A partir do uso de escores prognósticos definimos as próximas etapas do tratamento:

Risco baixo: IBP oral e alta para acompanhamento ambulatorial.
Risco alto: internação e EDA de emergência.

Endoscopia digestiva alta:

Esse exame só deve ser feito após as medidas de restauração volêmica iniciais.

Estáveis: deve ser realizada em até 24 horas.
Instabilidade ou hematêmese persistente: deve ser realizada em até 12 horas.

Nos casos de doença ulcerosa péptica como etiologia do sangramento, devemos lançar mão da classificação endoscópica de Forrest que estima o risco de ressangramento.

Alto risco: Forrest Ia, Ib, IIa e IIb. Indicado tratamento endoscópico.
Baixo risco: Forrest IIc e III. Não é necessário tratamento endoscópico.

O paciente da questão possui uma úlcera duodenal Forrest IIa (sangramento em jato pulsátil), classificada como de alto risco, demandando hemostasia endoscópica.

Escleroterapia (adrenalina ou álcool absoluto).
Hemostasia térmica (cauterização): não recomendada em vasos calibrosos (> 2-3 mm).
Hemostasia mecânica (hemoclipes metálicos): indicado principalmente em lesões vasculares calibrosas e sangramento arterial de maior intensidade, como o caso do paciente com Forrest Ia.

É recomendado que se associe pelo menos dois métodos endoscópicos.

Estrategista, é muito importante decorar essa classificação, ela despenca no ENARE e em outros concursos!

Tratamento de resgate:

Por fim, em alguns casos o sangramento é muito volumoso que dificulta a visualização endoscópica ou apresenta recidiva, demandando outras opções terapêuticas.

Radiológico: arteriografia seletiva com embolização do vaso.
Cirúrgico: rafia da lesão.