O que o examinador quer saber: sobre sífilis na gestação.

O diagnóstico da sífilis é feito por meio da correlação entre os dados clínicos, os exames laboratoriais, o histórico de infecção passada e exposição recente. Como a maioria das pessoas com sífilis é assintomática ou apresenta quadro clínico vago, os exames laboratoriais são imprescindíveis para o diagnóstico correto.

Então, para o diagnóstico da sífilis, deve-se realizar um teste treponêmico e um não treponêmico. Recomenda-se sempre que possível realizar primeiro o teste treponêmico (teste rápido), que é o primeiro que positiva, e, depois, fazer o não treponêmico.

Sendo assim, o diagnóstico de sífilis é confirmado quando ambos os testes treponêmico e não treponêmico estiverem reagentes e for afastada cicatriz sorológica (tratamento anterior para sífilis com documentação da queda da titulação em pelo menos duas diluições). Lembrar que qualquer titulação do teste não treponêmico é considerada positiva para sífilis.

Quando os testes imunológicos são não coincidentes, isto é, um encontra-se reagente e outro não reagente, deve-se sempre repetir o teste treponêmico com uma metodologia diferente. Caso esse segundo teste treponêmico apresente-se reagente, trata-se de sífilis ou cicatriz sorológica. Se o segundo teste se apresentar não reagente, descarta-se o diagnóstico de sífilis.

Na gestação, é obrigatório realizar exames para sífilis na primeira consulta do pré-natal (preferencialmente no 1º trimestre da gestação), no início do 3º trimestre (28ª semana), no momento do parto ou aborto (independentemente de exames anteriores) e a qualquer momento após exposição de risco/violência sexual.

Apesar de a confirmação diagnóstica ser feita apenas com a solicitação dos dois testes, recomenda-se que, na gestação, o tratamento deve ser imediato após um único teste para sífilis positivo, seja ele treponêmico ou não treponêmico. Quanto mais semanas uma gestante com sífilis passa sem tratamento, maior é tempo de exposição e risco de infecção para o concepto.

Assim, não se deve adiar o tratamento na gestação a fim de aguardar a confirmação com outro teste, pois essa demora para o início do tratamento aumenta o risco de transmissão vertical.

Todavia, apesar de já haver indicação de tratamento imediato, ainda assim é necessário realizar um segundo teste diagnóstico, fazer monitoramento laboratorial (controle de cura) e também tratar os parceiros (as) sexuais (interrupção da cadeia de transmissão).

Atenção, Estrategista! O único tratamento seguro e eficaz para sífilis na gestação é a benzilpenicilina benzatina intramuscular, pois essa é a única droga com eficácia comprovada que passa a barreira placentária e previne a sífilis congênita. Qualquer outra medicação usada para tratar sífilis na gestação é considerada tratamento não adequado da mãe. Além disso, não existe evidência de resistência à penicilina pelo Treponema Pallidum no Brasil e no mundo.

Sendo assim, recomenda-se o tratamento imediato com benzilpenicilina benzatina após somente um teste reagente para sífilis (treponêmico ou não treponêmico) para todas as gestantes. Como visto anteriormente, deve-se realizar um segundo teste para confirmar o diagnóstico, mas não se deve aguardar esse teste para iniciar o tratamento. Além disso, pacientes sintomáticas com suspeita de sífilis primária ou secundária, na impossibilidade de realizar qualquer teste diagnóstico, devem ser tratadas imediatamente para sífilis recente, assim como suas parcerias sexuais.

A dosagem da benzilpenicilina benzatina a ser utilizada na gestante vai depender do estadiamento da doença. Na sífilis recente, a gestante deve receber uma dose única de benzilpenicilina benzatina de 2,4 milhões UI, intramuscular. Já na sífilis tardia, a gestante deve receber três doses de benzilpenicilina benzatina de 2,4 milhões UI, intramuscular, uma vez por semana, por 3 semanas, totalizando 7,2 milhões UI. Memorize essas doses, porque isso irá cair em sua prova!

Vale destacar que a maioria das gestantes é diagnosticada durante os exames de rotina de pré-natal, por isso grande parte delas é estadiada como sífilis latente de duração ignorada/tardia e deve receber o tratamento para sífilis tardia, no total de 7,2 milhões UI, dividido em 3 doses. O intervalo entre uma dose e outra é de 7 dias e se ultrapassar 9 dias o tratamento deve ser recomeçado.

Caso a gestante seja comprovadamente alérgica à penicilina, ela deve ser dessensibilizada com penicilina oral em ambiente hospitalar e em seguida tratada com penicilina benzatina na dose adequada. Considera-se alergia prévia à penicilina se houver reação anafilática ou lesões cutâneas graves como a síndrome de Stevens-Johnson.

A dessensibilização deve ser feita em ambiente hospitalar, preferencialmente com solução via oral de penicilina dada em doses crescentes. Após a dessensibilização, a paciente deve iniciar imediatamente o tratamento indicado com penicilina.

Lembre-se de que a sífilis é uma infeção sexualmente transmissível (IST), por isso o parceiro(a) deve ser sempre tratado concomitantemente à gestante. Em situações em que o diagnóstico da sífilis é feito no momento do parto, a puérpera e seu parceiro devem receber tratamento, de preferência com início ainda na mesma internação.

As parcerias sexuais dos últimos 90 dias das gestantes com sífilis devem ser testadas e tratadas com pelo menos uma dose de penicilina benzatina IM de 2,4 milhões UI, de preferência em conjunto com a gestante, mesmo que apresentem testes imunológicos não reagentes. Caso o teste seja reagente para sífilis, o tratamento deve ser conforme o estágio clínico da infecção, como nas gestantes, e de preferência com penicilina benzatina.