GABARITO: ALTERNATIVA "B"

Vamos relembrar um pouco sobre cada uma dessas condições?

O ferro é um componente essencial da molécula de hemoglobina, estando implicado na fisiopatologia de diversas formas de anemia. É absorvido através da dieta nos enterócitos do duodeno, por onde ganha a circulação através da ligação com a transferrina, sua principal carreadora plasmática. Essa glicoproteína transporta o ferro para utilização pelos tecidos, especialmente pela medula óssea na fabricação de hemoglobina.

O ferro não utilizado na eritropoiese para a fabricação de hemoglobina é armazenada especialmente no fígado, sob forma de ferritina, uma proteína esférica capaz de conter 4500 átomos de ferro em seu interior.

A deficiência de ferro é um estado de redução da quantidade total de ferro no organismo, decorrente de um menor aporte alimentar (estados de má nutrição em crianças, idosos e gestantes) ou, principalmente, através do sangramento crônico, seja ele gastrointestinal ou ginecológico, levando à perda de hemoglobina e consequentemente de ferro.

A ferropenia se instala em três estágios progressivos. De início, há consumo dos estoques de ferro, sob a forma de ferritina, para manter os níveis circulantes normais do mineral e seu fornecimento à eritropoiese. Após esgotados essas reservas, caem os coeficientes séricos de ferro por incapacidade das reservas corporais em mantê-los, comprometendo a chegada desse nutriente à medula óssea.

Sem ferro disponível para produzir hemoglobina, há comprometimento do crescimento normal das hemácias na fase que chamamos de eritropoiese deficiente em ferro. Nesse estágio, ainda não há queda do nível de hemoglobina (anemia) mas surgem alterações morfológicas dos eritrócitos, a microcitose e a hipocromia, isto é, presença de hemácias de menor tamanho e teor de hemoglobina que o habitual. Com o tempo, a eritropoiese deficiente em ferro acaba por reduzir os níveis de hemoglobina, culminando enfim em anemia.

Desse modo, o primeiro índice a se alterar em estados de ferropenia é justamente a ferritina, principal representante dos estoques corporais de ferro, que estará caracteristicamente reduzida. Esse é o marcador mais sensível e específico para o diagnóstico da anemia ferropriva.

Reveja no esquema abaixo como ocorre essa progressão do quadro de ferropenia e como ela afeta os principais índices de ferro:

O tratamento da anemia ferropriva é feito preferencialmente com a reposição oral de ferro, devendo sempre ser acompanhado da investigação da etiologia da ferropenia, especialmente em adultos e idosos, em que o sangramento crônico é sua principal causa, muitas vezes secundário a neoplasias gastrointestinais ocultas.

De forma interessante, a vitamina C (ácido ascórbico) é frequentemente prescrita em conjunto com a reposição oral de ferro, por aumentar a absorção desse mineral no duodeno. Usado em muitas funções do organismo por ser um agente redutor, a vitamina C age sobre o ferro em sua forma férrica (Fe3+) da dieta, convertendo-o para forma ferrosa (Fe2+), melhor absorvida no intestino. Assim, a deficiência de vitamina C pode eventualmente cursar com ferropenia por menor absorção do ferro.

Mais ainda, o ácido ascórbico participa do metabolismo do colágeno e dos ácidos graxos, desencadeando o quadro de escorbuto quando de sua deficiência grave. Está é basicamente uma doença do tecido conjuntivo, caracterizada principalmente por hiperqueratose e hemorragias perifoliculares, ou seja, deposição excessiva de queratina e sangramentos nos folículos capilares. Outros sintomas são gengivite, equimoses, edema, artralgia e cicatrização prejudicada. Esse é atualmente um quadro raro, visto apenas em desnutridos extremos, e tratado com a reposição da vitamina C.

Por fim, o hipotireoidismo também pode ser uma causa de deficiência de ferro, mesmo que de forma indireta. Frequentemente encontraremos pacientes hipotireoideos com anemia ferropriva, normalmente em mulheres. Isto é atribuído à menorragia, muito frequente nas portadoras de hipotireoidismo. No entanto, essa doença muitas vezes cursará com anemias hipoproliferativas sem outra causa aparente, em que a falta de hormônios tireoidianos reduz a produção de hemácias por mecanismos não conhecidos.

Veja que todas essas três doenças podem cursar com deficiência de ferro! Logo, o que têm em comum é justamente a possibilidade de cursarem com ferritina reduzida, já que essa é a principal representante dos estoques corporais de ferro e a forma mais adequada de diagnosticarmos a ferropenia.

Com isso em mente, vamos às alternativas: