GABARITO: ALTERNATIVA C.

Referência bibliográfica:

1. Nadanovsky P, Luiz RR e Costa AJL. Causalidade em Saúde – capítulo 7. In: Medronho RA e colaboradores. Epidemiologia – 2ª edição. Editora Atheneu, 2009.

Estrategista,

Estamos diante de uma questão da SES PE que aborda os critérios de causalidade de Bradford-Hill. Estes critérios não têm sido cobrados com frequência nas provas de Residência Médica, mas é importante conhecê-los porque eles são a base do estabelecimento da causalidade. São 9 critérios, saber:

1. Força da Associação: quanto maior o valor da medida de associação entre duas variáveis (exposição e desfecho), maior a probabilidade de que essa relação seja causal.

2. Consistência: a associação vista entre exposição e desfecho também deve ter sido verificada por outros estudos que também estudaram essa exposição e esse desfecho em outras populações.

3. Temporalidade: a ocorrência da exposição deve preceder a ocorrência do desfecho. E aqui cabe uma observação: é por isso que estudos transversais “falham” em demonstrar causalidade, porque aferem a exposição e o desfecho ao mesmo tempo no indivíduo - com isso, não é possível garantir a temporalidade.

4. Gradiente Biológico ou efeito dose-dependente ou ainda, dose-resposta: conforme a exposição aumenta, o desfecho deve aumentar proporcionalmente. Se a exposição diminui, o desfecho deve diminuir proporcionalmente. Quando isso ocorre, é alta a probabilidade de que a exposição esteja envolvida na etiologia do desfecho.

5. Especificidade: ao introduzirmos a exposição, o desfecho acontece.

Da especificidade deriva a reversibilidade, que é quando o efeito some ao retirarmos a exposição.

Atenção especial aqui: não confunda a especificidade que é um dos critérios de Hill com a especificidade dos testes diagnósticos. São dois conceitos diferentes. Quando nos referimos aos testes diagnósticos, é a propriedade do teste que nos informa a proporção de indivíduos saudáveis corretamente identificados dentro do grupo dos saudáveis. Quando nos referimos aos critérios de Hill, é a ocorrência do desfecho quando introduzimos a exposição e a ausência do desfecho quando a exposição é retirada, mostrado que o desfecho ocorre especificamente quando a exposição está presente.

6. Plausibilidade Biológica: se a associação entre exposição e desfecho estiver compatível do ponto de vista biológico com as teorias do conhecimento já existentes sobre aquele assunto, é provável que essa associação seja realmente verdadeira. Por exemplo, um estudo que demonstra que um antibiótico foi eficaz contra uma doença viral está indo contra a plausibilidade biológica, uma vez que sabemos que antibióticos destinam-se a bactérias.

7. Coerência: diz respeito ao fato de que a associação encontrada não deve contradizer o que já se sabe sobre a história natural daquela doença, sendo coerente em diversas áreas do saber. Por exemplo, sabemos que o asbesto é fator causal do mesotelioma pleural, e isso é uma verdade em diferentes populações, em diferentes áreas da medicina (anatomia patológica, radiologia, pneumologia...). Ou seja, é coerente com o que se sabe em diferentes populações e áreas. Ela é muito confundida com a plausibilidade biológica, mas lembre-se de que a plausibilidade se sustenta em explicações das ciências básicas, como a fisiologia, a biologia celular e molecular.

8. Evidências Experimentais: se existem estudos experimentais, sejam em animais ou humanos, e se tais estudos mostram a referida associação entre exposição e desfecho, é provável que a associação seja verdadeira.

9. Analogia: se outras exposições parecidas ou da “mesma categoria” que a exposição estudada causam desfechos semelhantes ao desfecho estudado, então é possível que a associação vista no estudo seja de fato verdadeira. Por exemplo, se uma determinada medicação “A” causa arritmia cardíaca, e foi visto que a medicação “B”, que é da mesma classe que “A”, também tem sido associada à efeitos arritmogênicos, é provável que “B” também cause esse efeito adverso.

Quanto maior for o número de critérios preenchidos pela associação entre duas variáveis, maior a probabilidade de a associação ser causal. No entanto, a ausência dos critérios não descarta a causalidade, exceto pela temporalidade, único critério que precisa estar obrigatoriamente presente e cuja ausência descarta a causalidade.

Voltando para a questão, o examinador deseja saber qual é o fator causal deve preceder o fator efeito. Ora, como vimos acima, é justamente a temporalidade: