GABARITO: ALTERNATIVA C

Essa questão possui alguns pontos importantes aos quais você precisa ficar atento(a):

1. a característica da dor torácica, descrita como de início súbito;

2. eletrocardiograma com sinais de sobrecarga ventricular esquerda (típico de paciente hipertenso de longa data, com mal controle pressórico), sem critérios de isquemia;

3. radiografia de tórax normal.

Ou seja, as principais informações são o tipo de dor torácica (súbita), a elevação do d-dímero e um ECG com alterações esperadas para um paciente hipertenso (sobrecarga ventricular esquerda associada a distúrbios secundários de repolarização – padrão strain).

Nesse tipo de caso, podemos aplicar o critério de ADD-RS, utilizado na suspeita de dissecção aguda de aorta. Veja a seguir:

Portanto, temos apenas 1 ponto (dor torácica súbita) pelo critério ADD-RS.

Com base nessa informação, o próximo passo é definirmos a conduta. Mas, para isso, temos que levar em conta o valor do dímero-D. Veja como fica o fluxograma:

Com 1 ponto e como valor de dímero-D está ≥ 500 mg/dL, o próximo passo é a realização de angiotomografia de aorta.

O tratamento da dissecção aguda da aorta deve ser instituído rapidamente. Assim que levantada a hipótese, o paciente deve ser transferido imediatamente para a unidade de terapia intensiva para monitorização hemodinâmica, instalação de acesso venoso periférico calibroso e oxigenioterapia. Após as medidas iniciais, devemos iniciar o tratamento clínico.

O tratamento inicial envolve controle da dor, da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial (PA). Deve ser empregado em todos os pacientes, independentemente do tipo de dissecção (Stanford A ou B).

A primeira medida a ser adotada é o controle da dor que, devido a sua forte intensidade, pode provocar elevação da FC e da PA e agravar o quadro de dissecção. O medicamento de escolha é a morfina endovenosa, mas com muito cuidado nos casos de hipotensão arterial. Em seguida, devemos controlar o duplo produto cardíaco (PA e FC). Para isso, devemos utilizar uma medicação com ação simultânea na frequência cardíaca e na pressão arterial. Alguma sugestão? A melhor resposta é: BETABLOQUEADORES!

Você pode estar se perguntando: se estou diante de uma emergência hipertensiva, na qual devo controlar de forma agressiva a PA, a medicação ideal não seria o nitroprussiato de sódio?

Essa dúvida é muito pertinente! Entretanto, o nitroprussiato deve ser administrado somente após o controle adequado da frequência cardíaca. Sabe por quê? O nitroprussiato é um anti-hipertensivo com ação preferencialmente arterial, reduzindo de forma rápida a PA. Quando a pressão é rapidamente reduzida, a resposta fisiológica do organismo, na tentativa de manter o débito cardíaco, é elevar a frequência cardíaca. Uma vez que a frequência cardíaca aumenta, a dissecção pode ser agravada. Em outras palavras: o nitroprussiato provoca uma taquicardia reflexa, que pode agravar a dissecção.

Entendeu o motivo de iniciarmos com o betabloqueador?

Os betabloqueadores indicados para uso na emergência são: propranolol, metoprolol, labetalol e esmolol. Devido a sua meia-vida curta, o esmolol (medicação endovenosa) é o preferível. O objetivo é atingir uma FC inferior a 60 bpm.

O nitroprussiato deve ser administrado apenas após o betabloqueio adequado (FC < 60 bpm). O objetivo é atingir uma pressão arterial sistólica de 100 a 120 mmHg na 1ª hora de tratamento.