O enunciado nos descreve uma paciente com sintomas que chamam a atenção para o mnemônico CRAB, o que nos leva a considerar a hipótese diagnóstica de Mieloma Múltiplo. Além disso, a paciente apresenta mais duas manifestações: anemia e comprometimento renal. Assim, foi solicitada a eletroforese de proteínas séricas, que revelou um pico monoclonal de IgG. Para confirmarmos a hipótese de mieloma múltiplo, precisamos comprovar a presença de plasmócitos clonais na medula óssea em quantidade igual ou superior a 10%. Vamos revisar o assunto acerca do diagnóstico de mieloma múltiplo!

A presença de uma gamopatia monoclonal nos remete a diversas etiologias, sendo uma delas o mieloma múltiplo (MM), tumor maligno hematológico, mais comum na terceira idade. A principal célula envolvida na patogênese é o plasmócito. Este pode gerar, direta ou indiretamente (por meio de proteínas monoclonais produzidas), várias consequências clínicas e laboratoriais aos pacientes. As mais comuns são os sintomas CRAB, descritos abaixo, além do pico monoclonal, na eletroforese de proteínas.

Sintomas CRAB:

- HiperCalcemia: por estímulo à reabsorção óssea;

- Insuficiência Renal: multifatorial (por acúmulo de proteína monoclonal nos túbulos distais renais, nefropatia crônica obstrutiva, nefrocalcinose, nefropatia por ácido úrico e nefropatia amiloide).

- Anemia: por inibição na própria medula óssea;

- Lesões osteolíticas (Bone): também por estímulo à reabsorção, geralmente vistas na coluna lombar, poupando os pedículos ósseos e gerando lombalgia, fraturas patológicas e compressão medular. São as manifestações MAIS comuns.

Tipicamente, os plasmócitos neoplásicos produzem anticorpos ou fragmentos de anticorpos (cadeias leves) de um único tipo, o que chamamos de proteína monoclonal. Ainda que exista cerca de 3% dos mielomas que não são secretores (não apresentam proteína monoclonal), a identificação desta ajuda geralmente a prosseguir com a investigação. Os exames necessários a serem pedidos após a identificação de um paciente com 2 ou mais sintomas CRAB, para podermos encontrar essas proteínas monoclonais, correspondem à eletroforese de proteínas com ou sem imunofixação sérica, além da pesquisa de cadeias leves livres séricas. Entre esses exames ditos anteriormente, a eletroforese de proteínas séricas é o exame mais sensível, de menor custo, simples e de ampla disponibilidade, em comparação aos outros, sendo assim de escolha para uma investigação inicial.

O diagnóstico de MM requer o cumprimento dos seguintes critérios:

● Plasmócitos clonais da medula óssea ≥ 10% ou plasmocitoma ósseo ou de tecidos moles comprovado por biópsia – A porcentagem de plasmócitos da medula óssea deve ser estimada a partir de uma amostra de biópsia por agulha fina, quando possível. Se houver disparidade entre o aspirado e a biópsia por agulha fina, o valor mais alto deve ser utilizado. Aproximadamente 4% dos pacientes podem apresentar menos de 10% de plasmócitos da medula óssea, visto que o envolvimento medular pode ser focal, em vez de difuso. A repetição da biópsia da medula óssea deve ser considerada nesses pacientes.

Além disso, um ou mais dos seguintes fatores devem ser considerados:

● Presença de comprometimento de órgão ou tecido relacionado, como visto pela sigla CRAB previamente.

●Presença de um biomarcador associado à progressão quase inevitável de dano ao órgão final – Um ou mais dos seguintes:

• ≥ 60 por cento de células plasmáticas clonais na medula óssea.

• Razão cadeias leves livres (CLL) envolvida/não envolvida ≥ 100 (desde que o nível de CLL envolvida seja ≥ 100 mg/L)

• Ressonância Magnética com mais de uma lesão focal (envolvendo osso ou medula óssea).

Vamos às alternativas!