Estrategista, estamos diante de uma paciente com sintomas de mal-estar, inapetência, sangramento de mucosa e hematoma nos membros inferiores, o que nos faz pensar em doenças associadas a distúrbios da coagulação, presenciadas no laboratório com INR alargado e trombocitopenia. Além disso, há desvio dos leucócitos até blastos, o que chama a atenção para o diagnóstico de leucemia aguda, principalmente a leucemia promielocítica aguda (LPA)! Vamos rever a leucemia promielocítica aguda!

Antigamente chamada de LMA M3, a leucemia promielocítica aguda (LPA) constitui cerca de 5 a 8% de todos os casos de LMA. A LPA pode ocorrer em qualquer idade, predominando em adultos de meia idade, com menor incidência em idosos do que vemos em outros subtipos de LMA.

A característica marcante da LPA é uma apresentação grave, responsável pela maioria dos óbitos: a coagulação intravascular disseminada (CIVD). A maioria das células leucêmicas está bloqueada na forma de promielócitos, células grandes e repletas de grânulos, considerados os responsáveis pelo mecanismo fisiopatológico de instalação da CIVD: a liberação do conteúdo pró-coagulante dos grânulos promielocíticos desencadeia a ativação da cascata de coagulação, com consequente consumo de fatores séricos.

As manifestações hemorrágicas são proeminentes, mais intensas do que se esperaria para a plaquetopenia moderada que caracteriza a maioria dos casos. Incluem hemoptise, hematúria, melena, hematêmese, hemorragia pulmonar e sangramento intracraniano. O laboratório da coagulação mostra as alterações típicas esperadas da CIVD: alargamento de TAP e TTPA, além de aumento de D-dímero e consumo de fibrinogênio.

Geneticamente, a LPA é associada à translocação entre os cromossomos 15 e 17, a t(15;17), responsável pela transcrição da proteína de fusão PML-RARα, que leva ao bloqueio de maturação sob a forma de promielócitos. Um análogo da vitamina A, o ácido transretinoico (ATRA), é capaz de ligar-se à PML-RARα, impedindo sua ação e, assim, induzindo a maturação dos promielócitos anômalos, que se diferenciam em granulócitos maduros e sofrem apoptose. A introdução célere do ATRA é capaz de induzir a remissão e, assim, controlar a coagulopatia. A importância dessa terapia é tão grande que devemos institui-la antes mesmo de confirmar o diagnóstico por mielograma e pesquisa molecular de PML-RARα.

Vamos às alternativas!